БУГАЯН Светлана Эдуардовна

 

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

(Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Ростовский

государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации)

                   Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент                   Елисеев Дмитрий Николаевич
 

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор       Александров Михаил Всеволодовичдоктор медицинских наук, профессор       Волкова Наталья ИвановнаВедущая организация:

Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                                         ПШЕНИЧНАЯ Н.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ожирение признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» XXI века (WHO, 2002). В развитых странах им страдает от 9 до 30% населения. В странах Западной Европы 10-20% мужчин и 20-25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей уже достигла 35% (Савельева Л.В., 2007). В США около 60% взрослого населения страдает избыточной массой тела, 27% — явным ожирением (Flegal K. М., Carroll M. D. at al., 2009), в России – 25% лиц трудоспособного возраста имеет ожирение, 30% — избыточную массу тела (Мельниченко Г.А., 2004; Демидова Т.Ю., 2006). Угрожающими темпами эпидемия ожирения распространяется среди детей и подростков. В развитых государствах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением   (Савельева Л.В., 2007). Предполагается, что к 2025 году от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин (WHO, 2000).

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжёлых сопутствующих заболеваний: сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний, нарушения репродуктивных функций и др. (ВОЗ, 2007). От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирает 2,5 млн. человек (Бубнова М.Ю., 2005). Избыточная масса тела негативно влияет на экономическое и социальное развитие. На лечение проблем, связанных с ожирением среди взрослых, приходится до 6% всех расходов на здравоохранение в рамках Европейского региона (ВОЗ, 2007).

В связи с эпидемией ожирения Европейское региональное бюро ВОЗ в ноябре 2006 года приняло Европейскую хартию по борьбе с ожирением.

Современная концепция терапии ожирения предусматривает применение немедикаментозных (диетотерапия, физические нагрузки, мотивационное обучение) (ВОЗ, 2007; Wilding JP., 2007), медикаментозных и хирургических методов лечения (Седлецкий Ю.И., 2007), направленных на оптимизацию обмена веществ, уменьшение массы тела, снижение риска развития ассоциированных заболеваний и осложнений (Collins P., Williams G., 2001, Ryan D.H., 2004; Кушнер З., 2004; Рунихин А.Ю., 2006; Дедов И.И., 2006, Савельева Л.В., 2007; Atlantis E., Baker M., 2008), но изыскание новых концептуальных подходов к патогенетической немедикаментозной терапии данного заболевания остаётся высоко актуальным. В ряду таких средств особое место принадлежит факторам физической природы «общего» действия, индуцирующим позитивные сдвиги на организменном уровне (Меерсон Ф.З., 1983; Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994; Горанчук В.В. и др., 2003).

В настоящее время в лечебную практику начинает внедряться метод общего холодового воздействия – криотерапия (Баранов А.Ю., 2005, 2009; Елисеев Д.Н., 2007, Шурыгин В.В., Родин Ю.А., 2009). Уже доказана его высокая эффективность в отношении коррекции функциональных состояний лиц с явлениями хронического утомления, испытывающих трудности физиологической и психологической адаптации, акклиматизации и др. (Yixiang L., Zhound-Xing Z., 1999; Taghawinejad M. et al., 2003), показано повышение холодовой устойчивости и радиорезистентности лабораторных животных после кратковременных циклов криотермических воздействий (Рыбин Е.В., 2005). Д.Н. Елисеев (2007) доказал эффективность применения криотерапии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Эти авторы в качестве основных механизмов профилактических и терапевтических эффектов криотерапии рассматривают стимуляцию физиологических и психологических резервов организма, оптимизацию нейрогуморальной регуляции и обмена веществ, повышение неспецифической резистентности.

К настоящему времени работ, касающихся эффективности применения криотерапии у больных алиментарно-конституциональным ожирением (АКО), не много, обычно они касаются локальных криотермических воздействий (Бобровницкий И.П., Турова Е.А. и др., 2003). Но использование у таких пациентов общего криотермического воздействия представляет теоретический и практический интерес. Актуальным направлением клинического применения криотерапии можно рассматривать ее комбинирование с другими методами.

Учитывая изложенное, целью работы явились обоснование и клиническая оценка эффективности применения общего криотермического воздействия для повышения результативности комплексного патогенетического лечения больных алиментарным ожирением в молодом возрасте.

Задачи исследования:

  1. Охарактеризовать спектр приспособительных реакций в организме больных алиментарно-конституциональным ожирением при проведении циклических криотермических воздействий.
  2. На основании полученных данных разработать адекватный режим использования криотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением молодого возраста.
  3. Определить эффективность криотерапии в предложенном режиме в лечении и оптимизации соматического статуса больных алиментарно-конституциональным ожирением в сравнении с традиционными немедикаментозными методами терапии.
  4. Провести сравнительную оценку влияния криотерапии на психологический статус и качество жизни больных алиментарно-конституциональным ожирением молодого возраста.

Научная новизна. В работе впервые применен метод общего АКТ-воздействия в комплексном лечении больных АКО и дана оценка приспособительных изменений у пациентов с предожирением и АКО I степени при проведении циклических общих аэрокриотермических воздействий. Впервые рекомендовано применение таких параметров АКТ (2-4,5-минутная экспозиция при температуре в криокамере -145ºС), при которых циклическое экстремальное холодовое воздействие, активизируя комплекс долговременных защитно-приспособительных реакций, не приводит к ухудшению функционального состояния. Установлено, что следствием развивающихся адаптивных структурно-функциональных изменений в организме пациентов явились: снижение выраженности субъективных негативных проявлений, оптимизация психологического состояния пациентов, совершенствование механизмов нейрогуморальной регуляции вегетативных функций, перестройка обмена веществ, стимуляция механизмов специфической и неспецифической резистентности организма.

Впервые   выявлено,   что   включение   в   систему     лечения АКО циклических АКТ-воздействий приводит к эффективному снижению ИМТ преимущественно за счет жировой массы тела, оптимизации обмена веществ, улучшению физиологических функций организма, повышению неспецифической резистентности организма, стойко сохраняющимся в течении длительного времени после завершения АКТ-воздействий.

Практическая значимость работы заключается в обосновании введения в практику комплексного лечения алиментарно-конституционального ожирения нового метода – курса циклических аэрокриотермических воздействий, способствующего выраженному снижению ИМТ и его стабилизации в дальнейшем, сопровождающемуся повышением умственной и физической работоспособности, общей неспецифической резистентности организма, улучшением качества жизни пациентов. Определен адекватный режим использования циклических аэрокриотермических воздействий (10 сеансов АКТ двумя циклами по 5 ежедневных воздействий по 2-4,5 минуты при температуре в камере -145ºС, с интервалом 10 дней между циклами, проводимых на фоне индивидуально подобранной диетотерапии), предназначенный для более эффективного в качественном и количественном отношении снижения ИМТ и его стабилизации.

Полученные в настоящем исследовании факты позволяют предложить широкое использование апробированного метода АКТ-воздействий в комплексе лечебных и профилактических мер у лиц молодого возраста с АКО.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании с 2007 по 2010 годы принимали участие 82 больных в возрасте от 20 до 32 лет с выраженным предожирением и ожирением алиментарно-конституционального типа I степени тяжести (ИМТ на момент начала исследований в пределах 28 — 32 кг/м2). Работа выполнена на кафедре военной и экстремальной медицины РостГМУ с использованием клинической базы Северо-Западного центра доказательной медицины г. Санкт-Петербурга.

У больных основной группы (30 человек) на фоне индивидуальной диетотерапии были проведены курсы криотерапии по разработанной нами схеме. Больным 1-й контрольной группы (26 человек) параллельно с началом аналогичной диетотерапии назначалась лечебная физическая нагрузка. Пациенты 2-й контрольной группы (26 человек) получали лишь диетотерапию, применяемую и в двух других группах.

На I этапе акцент делали на оценку непосредственных реакций организма пациентов на применяемые криотермические воздействия и динамику физиологических параметров в посткриотермическом периоде.

На этапе лонгитюдных наблюдений проводились комплексные исследования, направленные на углубленную оценку динамики функционального состояния, психических свойств и качества жизни пациентов. Исследования по перечисленным группам методик проводились в исходном состоянии и в дальнейшем — через 1, 3 и 6 мес. с момента начала лечебно-профилактических процедур.

Общеклиническое обследование всех пациентов осуществляли по стандартной методике, принятой в клинике внутренних болезней.

Заключение о возможности применения выбранных методов лечения основного заболевания осуществляли после подтверждения наличия избыточной массы тела или АКО I степени и исключения противопоказаний.

Оценка динамики субъективного состояния за весь период наблюдения проводилась с использованием оригинальной анкеты. Углубленные антропометрические исследования, кроме диагностического инструмента, являлись основным методом оценки эффективности проводимой терапии. С использованием электронных медицинских весов (Япония) и ростомера определяли массу тела (МТ) и рост стоя, после чего рассчитывали индекс массы тела (ИМТ, кг/м2). При определении степени ожирения по ИМТ ориентировались на шкалу, предложенную Международной группой по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997). Для определения характера распределения жира в организме определяли показатель соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). Для оценки соотношения массы жировой ткани и общей массы тела пациентов рассчитывали индекс безжировой массы тела (ИБМТ, кг) с использованием формулы А. Бенке (цит. по В.И. Дубровскому, 2001), затем вычисляли массу жировой ткани (МЖТ).

В качестве традиционных инструментальных методов дифференциальной диагностики у всех пациентов использовали электрокардиографию; стандартную велоэргометрическую пробу для выявления скрытой коронарной недостаточности. Углубленные лабораторные и биохимические исследования были направлены, с одной стороны, на подтверждение основного диагноза и исключение противопоказаний), с другой – их результаты являлись одним из критериев сравнительной эффективности проводимой терапии в группах наблюдения.

Для оценки теплового статуса пациентов в процессе криотерапии использовался электротермометр ТЭМП-60 (Россия). В качестве интегрального критерия теплового состояния пациентов использовался фактор термоустойчивости (ФТУ) к действию низких температур (Новиков В.С., 1997).

Для оценки системного кровообращения обследованных больных был использован автоматизированный диагностический комплекс (АДК) KARDi-3/9 отечественного производства.

Динамика физической работоспособности больных АКО в процессе курса аэрокриотерапии оценивалась с использованием стандартизированной пробы Мартине («Практикум по физиологии», 1989).

Динамику сенсомоторных качеств пациентов обследованных групп в процессе проведения курса АКТ определяли при помощи методик «Простая сенсомоторная реакция» (ПСМР) и «Сложная сенсомоторная реакция (ССМР) с выбором и переключением» («Практикум по физиологии», 1991).

Для углубленной оценки особенностей психического статуса больных мы использовали методики исследования субъективного состояния, стойких и динамических личностных свойств, качества жизни. Оценку самочувствия, активности, настроения больных проводили с использованием методики САН — самочувствие, активность, настроение (Доскин В.А. и др., 1973). Для оценки личностных качеств, свидетельствующих об акцентуациях характера или личностных девиациях, мы воспользовались модифицированным вариантом (по Л.Н. Собчик, 1990) теста MMPI — методикой СМИЛ (стандартизированный метод исследования личности). Оценка динамики выраженности ипохондрических тенденций проводилась проведением «Теста детекции изменений» Дж. Ренсинка (Rensink J., 2002) в модификации Н.А. Петровой (2004). Использовалась также методика оценки риска аутоагрессивного поведения «Сигнал», предложенная в 2001 г. М.В. Зотовым и соавторами.

Методы лечения

В работе приоритет отдан консервативным немедикаментозным методам лечения. Форма лечения носила смешанный характер.

Основу диетотерапии наших пациентов составила рекомендуемая ВОЗ (WHO, 1997) система питания со сниженной калорийностью и ограничением жиров. Расчет калорийности суточного рациона проводился для каждого пациента индивидуально с использованием формул, предложенных ВОЗ (WHO, 1997), с учетом пола, возраста и степени физической активности.

У пациентов одной из контрольных групп был использован самый доступный вид физической нагрузки – ходьба по 40 мин в день 5 раз в неделю, что увеличило расход энергии на 60-200 ккал в час (Garrow J.S., 1992).

Пациентам основной группы проводился курс АКТ в разработанном нами режиме: начиная с 11-го дня к диетотерапии добавлялись 10 сеансов криотермии, проводимых в криокабине КАЭКТ-01 «КРИОН» (Россия) двумя циклами по 5 воздействий (осуществляемых ежедневно) с 10-дневным интервалом между циклами. При выбранной нами схеме назначения сначала диеты, а затем добавления к ней АКТ, организм получал возможность последовательной адаптации к действию этих факторов, что смягчало адаптационный процесс. Продолжительность каждого сеанса составляла от 2 до 4,5 мин при температуре в криокамере -145°С. Удлинение экспозиции начиналось после 6-го сеанса курса АКТ и зависело от индивидуальной переносимости процедуры.

Для достижения долговременных навыков разработаны рекомендации по правильному планированию и составлению собственного рациона, активному образу жизни, с обязательным ведением дневников самоконтроля. Их анализ позволял проводить контроль за потреблением пищи, эффективностью проводимого лечения, вносить коррективы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки влияния АКТ на организм пациентов большинство контрольных исследований данной серии состояли из 3 этапов: обследование в исходном состоянии (термокомфортные условия непосредственно перед началом криовоздействия); обследование непосредственно после выхода пациента из криокамеры (криотермический период); обследование, проводимое через 30 мин после окончания криовоздействия (посткриотермический период).

Для комплексной характеристики функционального состояния пациентов при циклических АКТВ 4-кратно проводились оценка теплового статуса пациентов, самочувствия, физиологических функций и психофизиологических качеств: во время 1-го, 5-го, 6-го и 10-го сеансов курса АКТ (таб. 1).

Таблица 1

Параметры теплового состояния больных ожирением при криотермии в процессе проведения курса АКТ (M±m, n=18)

Показатель, ед.измер. Сеанс АКТ
Норма*) 1-й сеанс 5-й сеанс 6-й сеанс 10-й сеанс
Длительность гипотермии, мин >2,92 2,86±0,35 3,01±0,26 3,52±0,35* 3,71±0,20*
Темп снижения tрект, °С/ч <13 15,02±1,06 14,01±1,07 13,71±1,02 11,35±1,14*
СВТК, °С >32,5 32,50±0,07 32,63±0,07 32,80±0,10* 32,82±0,08*
Градиент СВТК, °С <3,70 3,72±0,10 3,61±0,11 3,43±0,08* 3,38±0,11*
СТТ, °С >34,4 34,51±0,08 34,56±0,09 34,60±0,07 34,66±0,06
Градиент СТТ, °С <2,06 2,11±0,05 2,06±0,06 2,02±0,07 1,95±0,05*
ДТГ, °С <0,37 0,47±0,06 0,38±0,05* 0,46±0,04 0,36±0,04*
СИТ, кДж/мин <180 235±23 213±22 178±22* 166±21*
ФТУ, усл. ед. >-10 — -7 -12,7±2,1 -9,72±2,1 -7,17±3,1* -2,06±2,5*

Примечание 1. *) – нормативные значения показателей приведены для здоровых лиц с относительно низкой термоустойчивостью (по данным Е.В. Рыбина, 2005 и В.Г. Егорова, 2008).

Примечание 2. Достоверность различий по сравнению с 1-м сеансом — * — p<0,05.

 

Проведение курса АКТ сопровождалось постепенным нарастанием устойчивости пациентов к условиям криотермии. Первые признаки повышения холодовой устойчивости были отмечены уже к 5-му сеансу курса, что свидетельствовало о развитии ранних адаптивных перестроек в организме. 10-дневный перерыв в курсе АКТ (между 5-м и 6-м сеансами) не приводил к регрессу параметров теплового состояния, имела место дальнейшая оптимизация криорезистентности у большинства пациентов. Продолжение курса АКТ вызывало дальнейшее углубление выявленных тенденций. К окончанию курса АКТ зарегистрированы достоверные различия по большинству регистрируемых показателей по сравнению с фоновыми.

Для оценки влияния АКТ на регуляцию вегетативных функций нами проводилось исследование вариабельности сердечного ритма, — маркера состояния нейровегетативной и гуморальной регуляции функций организма. Первичное обследование выявило симпатикотонический тип регуляции у большинства обследованных. Проведение сеансов АКТ сопровождалось резкой централизацией сердечного ритма (ИН возрастал почти в 2,5 раза), что отражает развитие в организме выраженной стресс-реакции на воздействие внешнего фактора экстремальной интенсивности.

Об адекватности использованного режима АКТ свидетельствовал тот факт, что уже через 30 мин после окончания сеансов явления холодового стресса в организме полностью нивелировались, (наблюдалось восстановление регистрируемых параметров ВСР до исходного уровня, а по мере проведения курса наблюдался «уход» этих показателей в нормотоническую и даже в парасимпатикотоническую «зоны регулирования» вегетативных функций). При проведении заключительного сеанса АКТ средний по группе ИН в посткриотермическом периоде составил 64,5±9,9 усл. ед., а показатель Lf/Hf находился на уровне, меньшем 1,0, высоко достоверно отличаясь от параметров, зарегистрированных при 1-м сеансе.

Исследование изменений и состояния вегетативных функций показали наличие фазности в течении адаптационного процесса. Начальный период АКТ сопровождался максимальными по выраженности приспособительными сдвигами изучаемых параметров в организме больных АКО. Затем отмечалось постепенное снижение «стресс-реакций», свидетельствующее о развитии адаптивных перестроек, оптимизации регуляторных механизмов и расширении функциональных резервов организма.

Подтверждением благоприятного влияния АКТ на объем физиологических резервов организма пациентов стали результаты исследования толерантности к физической нагрузке в динамике курса АКТ с использованием функциональной пробы Мартине. Выявлено повышение толерантности больных АКО к физической работе уже к окончанию лечения, что является одним из важнейших непосредственных эффектов криотерапии у данной категории пациентов (рис. 1). Причиной повышения физической работоспособности пациентов в результате проведенного лечения являются нормализующие эффекты АКТ на антропометрические показатели, нейрогуморальную регуляцию, функционирование системы кровообращения.

Результаты исследований свидетельствуют о благоприятных эффектах АКТ на состояние психофизиологических качеств больных АКО. Прослеживаются два основных направления эффектов выбранного режима АКТ на организм. Во-первых, непосредственные влияния криотермии на функционирование физиологических систем.


Рис. 1. Динамика коэффициента выносливости (проба Мартине) у больных АКО в процессе курса аэрокриотерапии (M±m, n=18)

Примечание. Достоверность различий по сравнению с первичным обследованием — * — p<0,01.

 

Во-вторых, накопление позитивных адаптивных сдвигов в целостном организме, оптимизирующих состояние и регуляцию физиологических функций, что придает апробируемому методу особую ценность.

На этапе лонгитюдных исследований проводилась клиническая оценка эффективности лечения больных АКО молодого возраста с использованием АКТ в разработанном нами режиме в сравнении с традиционными вариантами немедикаментозной терапии. Выбранный нами дизайн работы позволял после проведения сравнительной оценки эффективности выполненных лечебных мероприятий определить «вклад» в их успешность каждого из использованных терапевтических факторов: диетотерапии, повышенной двигательной активности, аэрокриотерапии.

Клинико-диагностические исследования у пациентов сравниваемых групп проводились по следующим направлениям: оценка субъективного статуса, антропометрия, биохимические исследования, оценка физиологических функций и физической работоспособности, углубленная характеристика психоэмоционального фона и качества жизни.

Скрининговые лонгитюдные исследования проводились четырежды: в исходном состоянии; после окончания курса АКТ (у больных контрольных групп – в соответствующие сроки от момента начала лечения, т. е. через 1 мес.); затем через 3 и 6 мес. после первичного обследования.

В исходном состоянии ведущими субъективными соматическими симптомами, зафиксированными с использованием специальной анкеты, оказались повышенная физическая и умственная утомляемость, частые и выраженные головные боли, общая слабость, вегетативные отклонения. У многих пациентов отмечались диссомнические проявления.

При повторном обследовании выявлено, что из рассмотренных вариантов лечения наибольший корригирующий эффект на субъективный статус больных АКО оказало использование аэрокриотерапии. В течение следующего периода отмечено углубление тенденций к снижению числа и выраженности соматических жалоб у пациентов всех сравниваемых групп. Наибольшими указанные изменения оказались в основной группе больных, где убыль показателя средней выраженности жалоб составила почти -40%. В оставшемся периоде наблюдения в основной группе характерным оказалось замедление тенденций оптимизации субъективного состояния.

Учитывая основную направленность работы, наиболее важным для нас явилась сравнительная оценка влияния проводимых вариантов лечения на динамику антропометрических показателей у пациентов.

Таблица 2

Динамика антропометрических показателей у больных АКО сравниваемых групп в процессе наблюдения (M±m)

Группа, число больных Показатель, ед.измер.
ИМТ, кг/м2 ОТ/ОБ, отн.ед. МЖТ, кг
Исходное состояние
Вся выборка (n=82) 30,62±0,25 0,907±0,006 15,3±0,5
Через 1 мес. после начала лечения
Основная (n=30) 29,33±0,12* 0,890±0,006* 12,8±0,5*
Контр.-1 (n=26) 30,05±0,11*+ 0,903±0,005+ 13,9±0,4*
Контр.-2 (n=26) 30,27±0,13+х 0,906±0,006+ 14,5±0,6+
Через 3 мес. после начала лечения
Основная (n=30) 28,45±0,14** 0,873±0,007* 10,8±0,6**
Контр.-1 (n=26) 28,96±0,13**+ 0,888±0,006*+ 10,4±0,6**
Контр. -2 (n=26) 29,82±0,19*+х 0,901±0,004+х 13,2±0,6*+х
Через 6 мес. после начала лечения
Основная (n=30) 27,95±0,17*** 0,868±0,008** 9,2±0,6***
Контр.-1 (n=26) 28,29±0,15*** 0,869±0,007** 8,7±0,7***
Контр. -2 (n=30) 29,34±0,18**+х 0,895±0,005*+х 11,8±0,7**+х

Примечание. Достоверность различий: по сравнению с исходным состоянием — * — p<0,05, **- p<0,01, ***- p<0,001; по сравнению с основной группой — + — p<0,05; между контрольными группами – х – p<0,05.

 

При оценке полученных результатов и их сравнении мы руководствовались критериями эффективности лечения ожирения, разработанными Международной группой по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997). Согласно им, успешным можно считать лечение больных алиментарно-конституциональным ожирением в случае достижения стойкого снижения ИМТ на 5-10% от исходного уровня в результате 6-месячного курса лечебных мероприятий. Кроме того, в настоящее время принято придерживаться постепенного (0,5-1,0 кг в неделю) похудания в течение 4-6 месяцев и удержание результата в течение длительного времени. При этом происходит похудание преимущественно за счет жировой ткани, а не за счет Lтощей массы тела (Бутрова С.А., 2004). Такое снижение массы тела легче достигается больными, сопровождается нормализацией или улучшением показателей метаболизма, реже происходят рецидивы (Wilding J.P., 2007).

За первый месяц лечения наибольшие позитивные сдвиги антропометрических параметров оказались в основной группе. В ней отмечалось достоверное снижение ИМТ (в среднем на 4,2% по сравнению с исходным уровнем, таб. 2), соотношения ОТ/ОБ (в среднем на 1,9%), а также общей массы «белой» жировой ткани в организме (в среднем на 16%). Только при использовании апробированного нами курса АКТ была достигнута рекомендуемая успешность лечения больных АКО в отношении коррекции антропометрических показателей, причем два других использованных варианта лечения оказались недостаточно эффективными.

На 2-м этапе наблюдения (с 1-го по 3-й мес. лечения) также достоверно преобладали по выраженности тенденции к оптимизации антропометрических показателей в ОГ по сравнению с двумя другими группами. Снижение ИМТ к 3-му мес. наблюдения в ОГ составило более 7% от исходного уровня, в КГ-1 – около 5%, в КГ-2 — менее 2,5%. Примерно аналогичные соотношения в группах отмечены в динамике и других показателей антропометрических исследований. Следовательно, благоприятные эффекты проведенного курса АКТ в отношении коррекции избыточной массы и объемов тела больных АКО сохранялись в течение 3 мес. наблюдения. Основное значение на данном этапе имели отсроченные эффекты циклических криотермических воздействий. Об этом свидетельствуют значительно бо́льшие по выраженности позитивные сдвиги антропометрических параметров в ОГ по сравнению с КГ-2, где применялась только диетотерапия.

3-й этап наблюдения (3-6-й мес. лечения) характеризовался снижением темпов регресса рассматриваемых показателей в ОГ по сравнению с предыдущим периодом при сохранении этих темпов в двух КГ. Это обусловлено постепенным нивелированием позитивных эффектов проведенного курса АКТ. Одним из способов восстановления хода коррекционного процесса считаем назначение повторного цикла АКТ через 4-5 мес. после окончания первого. Но и на последнем этапе наблюдения средние значения ИМТ и ОТ/ОБ у больных основной группы оказались на более низком уровне, чем в обеих контрольных группах, несмотря на уменьшение выраженности и степени достоверности межгрупповых различий.

Обязательным и крайне важным следствием лечебных мероприятий, направленных на коррекцию избыточной массы тела, являются сдвиги биохимических параметров, характеризующих обмен веществ, состояние гуморальной регуляции функций, неспецифической резистентности, активности антиоксидантных механизмов.

Результаты динамических биохимических исследований с указанием числа пациентов в выборках представлены в сводной табл. 3. Достоверных межгрупповых различий в исходном состоянии не отмечено, что позволило объединить фоновые данные.

 

Таблица 3

Результаты биохимических исследований у больных сравниваемых групп в процессе наблюдения (M±m)

Показатель, ед.измер. Этап обследования

Группа (число больных)

Исх. состояние Через 1 мес. после начала лечения Через 3 мес. после начала лечения Через 6 мес. после начала лечения
Вся выборка (n=44) ОГ (n=16) КГ-1 (n=14) КГ-2 (n=14) ОГ (n=12) КГ-1 (n=8) КГ-2 (n=8) ОГ (n=16) КГ-1 (n=14) КГ-2 (n=14)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Общий белок, г/л 70,2±1,3 64,7±1,1* 69,2±1,3+ 68,1±1,0

*+

65,6±1,1* 68,0±1,1

*+

67,4±1,1* 66,0±1,2* 67,3±1,1* 67,0±1,2*
Глюкоза, ммоль/л 4,98±0,19 4,56±0,15

*

4,87±0,14

+

4,91±0,13

+

4,53±0,14

*

4,63±0,13

*

4,82±0,13

+

4,54±0,12

*

4,58±0,13

*

4,75±0,11

*+

Триглицериды, ммоль/л 2,10±0,07 1,92±0,03

**

2,01±0,04

+

2,07±0,03

+

1,51±0,06

***

1,94±0,06

*+

1,95±0,05

*+

1,72±0,06

***

1,86±0,05

*+

1,92±0,05

*+

Коэффициент атерогенности, отн.ед. 2,79±0,18 2,33±0,14

***

2,70±0,18

+

2,70±0,19

+

1,86±0,22

***

2,52±0,19

+

2,60±0,17

+

2,23±0,26

*

2,46±0,17

*

2,34±0,19

*

ЛКТ, у.е. 1,30±0,06 1,56±0,07

**

1,38±0,05

+

1,27±0,05

1,55±0,05

*

1,40±0,5

+

1,28±0,05

1,46±0,05

*

1,42±0,06

*

1,29±0,06

Кортизол, нмоль/л 523±24 598±21

**

552±19

+

520±19

543±21

 

563±20

*

519±21

х

530±21

 

577±19

**+

522±20

х

Инсулин, мкЕд/мл 9,6±0,3 10,3±0,3

*

9,8±0,2

+

9,5±0,3

+

9,9±0,3 9,8±0,3 9,5±0,2 9,7±0,4 9,9±0,3 9,6±0,4
Лептин, нг/мл1) 41,9±3,0 36,9±2,5

*

32,8±2,5

*+

33,9±2,5

*

35,1±2,1

*

30,4±2,4

*+

31,9±2,5

*

31,8±2,7

*

26,7±2,6

***+

30,7±2,0

**х

Примечание 1. Концентрацию гормона лептина определяли выборочно: у 8 больных ОГ, у 7 больных КГ-1 и у 7 больных КГ-2. Достоверность различий по уровню лептина определяли с использованием критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

Примечание 2. Достоверность различий: по сравнению с исходным состоянием — * — p<0,05, **- p<0,01; по сравнению с основной группой — + — p<0,05; между контрольными группами – х – p<0,05.

 

Проводимое лечение сопровождалось выраженными сдвигами биохимических параметров, зависящих от вида используемой комплексной терапии. Наиболее выраженное непосредственное влияние на показатели основных видов обменных процессов оказало лечение с использованием АКТ. После окончания курса криотермических воздействий в течение, по крайне мере, 2-3 мес., позитивные эффекты проведенной терапии сохранялись и в ряде случаев имели тенденцию к углублению. Затем наблюдалось постепенное нивелирование достигнутых результатов лечения, что позволяет предположить целесообразность проведения в этом периоде повторного курса АКТ.

При использовании в качестве варианта лечения больных АКО диетотерапии в сочетании с повышенной физической активностью динамика показателей обмена веществ характеризовалась «накоплением» позитивных сдвигов при отсутствии быстрых эффектов. Для использования только диетотерапии характерна незначительная выраженность и инерционность развития положительных изменений основных видов обмена.

Исследование влияния проведенного лечения на показатели гуморальной регуляции, неспецифической резистентности и активности АОС в сравниваемых группах позволило подтвердить указанные выше положения. Прирост показателей, отражающих развитие в организме «стресс-реакции» (кортизол, инсулин, кортизол-инсулиновый индекс), у больных ОГ оказалось достоверно бо́льшим, чем в контроле. На наш взгляд, указанные явления во многом определили существенно более выраженное позитивное влияние АКТ на динамику антропометрических и метаболических показателей по сравнению с другими вариантами лечения. Параллельно с указанными сдвигами в организме пациентов ОГ отмечалось усиление активности механизмов неспецифической защиты и АОС (судя по показателю ЛКТ и уровню церулоплазмина),указанные сдвиги у больных ОГ сохранялись в течение примерно 2 мес. после окончания лечения, затем имели тенденции к снижению. При этом у пациентов КГ-1 и КГ-2 подобные сдвиги либо вообще отсутствовали, либо достигали уровня достоверности значительно позднее.

Нами впервые определена динамика гормона-эффектора лептина у выборки больных АКО (22 человека) в зависимости от использованного варианта лечения. На рис. 2 показаны относительные изменения концентрации лептина в сыворотке крови у пациентов сравниваемых групп. В исходном состоянии по уровню данного гормона межгрупповых различий не наблюдалось, при этом имел место значительный его межиндивидуальный разброс.


Рис. 2. Относительные изменения концентрации лептина в сыворотке крови у больных сравниваемых групп в процессе наблюдения (в % по сравнению с исходным состоянием)

 

Общим ожидаемым результатом проводимых у больных АКО лечебных мероприятий явились тенденции к снижению уровня лептина при достижении заметного уменьшения массы тела пациентов. Основным клеточным элементом в организме, ответственным за выработку лептина являются белые адипоциты. Поскольку снижение веса больных АКО ассоциируется, в первую очередь, с уменьшением массы жировой ткани, то параллельная с эти процессом редукция выработки лептина очевидна. Однако дефицит лептина имеет крайне негативные последствия, связанные с физиологической ролью данного вещества, выступающего как «гормон насыщения» (Hill R.A., 1998; Панков Ю.А., 2000). С этим фактором современные исследователи связывают крайнюю трудность для пациентов в удержании результатов по снижению массы тела, поскольку пониженный уровень лептина сопровождается чрезвычайно выраженным чувством голода (Erez G., Tirosh A. et al., 2010).

В этом отношении весьма интересными представляются полученные нами предварительные, пока еще недостаточно подтвержденные данные по динамике концентрации лептина у больных АКО, которым проведен курс аэрокриотерапии в разработанном нами режиме. После окончания АКТ у пациентов ОГ параллельно со снижением ИМТ (в среднем на 4%) отмечено уменьшение концентрации лептина, составившее примерно 11% от фонового уровня. При этом, несмотря на то, что в контрольных группах 1 и 2 сдвиги ИМТ к данному этапу наблюдения оказались значительно меньшими (в среднем на 1,5 и 0,9%, соответственно), убыль лептина оказалась значительно большей (в КГ-1 показатель снизился в среднем на 21,7%, в КГ-2 – на 19,1%.

К 3-му мес. после начала лечения у больных ОГ при убыли МТ в среднем более чем на 7% по сравнению с фоновым обследованием, концентрация лептина снижалась примерно на 16%. При этом в КГ-1 и КГ-2 дефицит массы тела пациентов составил 5 и -2,5%, соответственно, а уровень лептина снизился в КГ-1 на 27,4%, в КГ-2 — 21,5%. И лишь за последний период наблюдения (с 3-го по 6-й мес. после начала лечения) у больных ОГ было отмечено нарастание соответствия (по аналогии с контрольными группами) между снижением ИМТ и убылью концентрации лептина. За этот период эффекты проведенного курса АКТ у больных ОГ заметно ослабевали, а лечебное воздействие оказывала в основном проводимая диетотерапия.

Для подтверждения полученных фактов мы провели корреляционный анализ между ИМТ и уровнем лептина за весь период наблюдения у больных сравниваемых групп. В результате оказалось, что между ними существует сильная положительная корреляционная связь. Но в ОГ выраженность этих взаимодействий, судя по коэффициенту парной корреляции Пирсона (r=0,69), оказалась значительно меньшей, чем в КГ-1 (r=0,89) и в КГ-2 (r=0,83).

Эта особенность влияния криотерапии на организм больных АКО очень важна. Ведь одной из наиболее сложных проблем при лечении ожирения является поддержание достигнутого уровня массы тела. В случае резкой редукции концентрации лептина (при липосакции) пациенту редко удается справиться с крайне выраженным чувством голода, следствием чего является быстрое восстановление исходной массы жировой ткани и долечебной «установочной точки» (set point) уровня лептина (Панков Ю.А., 2000). Учитывая, что криотерапия существенно «сглаживает» колебания уровня лептина даже при значительных потерях избыточного веса, использование данного метода является обоснованным при лечении больных АКО молодого возраста, когда требуется достижение долгосрочных терапевтических эффектов.

Одним из продуцентов лептина является бурая жировая ткань. Сравнительно недавно (Aaron M. Cypess, C. Ronald Kahn et al., 2009) обнаружена обратная зависимость между количеством активной бурой жировой ткани и склонностью к ожирению, и в настоящее время учёными ведётся поиск методов «активации» редуцирующей у взрослых бурой жировой ткани для лечения и профилактики ожирения. Возможно, выявленная нами динамика лептина и ИМТ у пациентов основной группы обусловлена именно активизирующим действием АКТ на бурые адипоциты, а сама АКТ в предложенном нами варианте и есть один из «ключей», запускающих механизм активации бурого жира. Естественно, в нашем исследовании получены предварительные данные, касающиеся влияния криотерапии на динамику уровня лептина, а зафиксированные нами факты нуждаются в дальнейшей проверке.

Учитывая наличие у многих из наших пациентов гиперкинетических тенденций со стороны системы кровообращения, мы провели исследования по оценке среднесуточных колебаний артериального давления в покое с использованием суточного мониторирования по Холтеру. Из исследования исключались «участки» с повышенной двигательной активностью, поскольку у пациентов КГ-1 предписанный двигательный режим отличался от такового в двух других группах сравнения.

На рис. 3. показана динамика одного из интегральных параметров функционирования сердечно-сосудистой системы – среднесуточного среднединамического давления (СДД) у больных сравниваемых групп. Как следует из анализа данных исходного состояния, в среднем по группам уровень СДД имел тенденции к повышению, достигая величин 103,5-106 мм. рт. ст. Результаты, зафиксированные на следующем этапе наблюдения, позволили заключить, что наиболее выраженный гипотензивный эффект проведенного лечения имел место в ОГ, где средняя величина СДД высоко достоверно снизилась до 98,2±1,2 мм. рт. ст. В других группах показатель значимо не изменялся, что доказывает наличие выраженного непосредственного гипотензивного эффекта АКТ в проведенном нами режиме у больных АКО, значительно превышающего таковой при использовании стандартных вариантов лечения.

На последующем этапе наблюдения у пациентов ОГ наблюдалось углубление отмеченных ранее тенденций (уровень СДД достигал величин 97,5±0,9 мм рт. ст.). В функционировании гемодинамики у пациентов КГ-1 имело место и достоверное снижение гиперкинетических тенденций (СДД уменьшилось в среднем до 100,4±1,1 мм рт. ст.).

На заключительном этапе лечения именно в КГ-1 наблюдались наиболее выраженные позитивные сдвиги в динамике показателя: уровень СДД снизился в среднем до 98,4±1,0 мм рт. ст.

У больных КГ-2 также отмечены подобные тенденции, что привело к появлению достоверных различий по уровню данного показателя по сравнению с фоновым его уровнем. У пациентов ОГ имела место стабилизация СДД по сравнению с предыдущим «срезом» исследования, что отражает упоминавшееся выше постепенное снижение позитивных эффектов криотерапии.

Заключительным этапом нашей работы явилось углубленное исследование психических особенностей больных АКО, качества их жизни, и влияние на них проведенных вариантов лечения.


Рис. 3. Изменения среднесуточного СДД в покое у больных сравниваемых групп в процессе лечения (M±m)

Примечание. Достоверность различий: по сравнению с исходным состоянием — * — p<0,05; по сравнению с основной группой — + — p<0,05; между контрольными группами – х – p<0,05.

Данные по всей выборке больных АКО при первичном тестировании по методике СМИЛ представлены на рис. 4. При анализе паттерна вспомогательных шкал обращал на себя внимание выраженный подъем шкалы аггравации (F) при умеренном снижении значений шкал лжи (L) и коррекции (K). По классической трактовке подобного профиля (Собчик Л.Н., 1990), полученные данные свидетельствуют об искренности ответов, отсутствии симуляции и коррекции.

Первичное обследование больных АКО с использованием теста «Сигнал» показало, что в данной выборке пациентов имели место тенденции к повышенному риску суицидального поведения (ПСР). Средний по группе ПСР оказался на уровне 0,78±0,08 отн. ед., причем этот показатель достоверно коррелировал со шкалами СМИЛ Si (r=0,62) и D (r=0,58).

Тестирование выборки пациентов по методике теста детекции изменений (ТДИ) выявило у большинства в исходном состоянии преобладающую фиксацию зрительного внимания при восприятии изображений с элементами медицинской тематики. Обработка полученных результатов теста по группе в целом показала, что среднее время обнаружения нейтральных стимулов почти вдвое превышало длительность периода нахождения «значимых» предметов. Таким образом, для больного АКО характерным является полиморфная картина достаточно глубоких личностных нарушений, сочетание которых может быть самым разнообразным.


Рис. 4. Усредненный профиль СМИЛ больных АКО в исходном состоянии (n= 82; M±m)

Примечание. Пунктирными линиями показаны границы условно нормативных значений

 

Результаты психофизиологического тестирования представлены на рис. 5. Лечение благоприятно отразилось на психическом статусе большинства обследованных больных, о чем свидетельствуют позитивные тенденции в динамике оцениваемых показателей. Но скорость развития и выраженность указанных сдвигов в сравниваемых группах существенно отличались. Сравнение данных заключительного тестирования с результатами исходного состояния показал у больных ОГ общий прирост ПСР по сравнению с исходным состоянием на 20%, ИВИ – на 32%. В контрольных группах позитивные сдвиги показателей оказались меньшими: в КГ-1 увеличение ПСР в среднем на 14, ИВИ – на 29%, в КГ-2 – на 10 и 14%, соответственно. Следовательно, наиболее эффективным в отношении экстренной оптимизации психического статуса, повышения нервно-психической устойчивости больных АКО оказалось лечение с использованием аэрокриотерапии.

Важной субъективной характеристикой, интегрально отражающей физическое и психическое здоровье пациента, является категория «качества жизни» (КЖ). Для оценки её динамики у обследованных больных мы воспользовались стандартизированной методикой EORTC QLQ-C30 в модифицированном нами варианте. Исходный уровень КЖ большинства пациентов был существенно снижен, особенно в вопросах о внешнем виде, работоспособности, физическом состоянии, эмоциональном фоне.

А.

Б.

Рис. 5. Динамика показателя суицидального риска (ПСР) (А.) и индекса выраженности ипохондрии (ИВИ) (Б.) у больных сравниваемых групп в процессе лечения (M±m)

Примечание. Достоверность различий (p<0,05): по сравнению с исходным состоянием — *; по сравнению с основной группой — +; между контрольными группами – х.

 

Проводимое лечение привело к неравномерному повышению доменов, отражающих КЖ и удовлетворенность лечением. Через месяц после начала лечения наиболее выраженным было повышение средних значений показателей в основной группе пациентов, где по 2-му и 3-му доменам были зафиксированы достоверные различия с фоновым. Значимо более высоким в ОГ по сравнению с обеими КГ оказались средние значения по удовлетворенности пациентов проводимым лечением. Это является важным аргументом в пользу использования криотерапии в лечении больных АКО. Именно повышение качества жизни можно рассматривать как интегральный критерий успешности проведения любых лечебных мероприятий. В дальнейшем показатели КЖ по 1-3-му доменам в ОГ и КГ-1 выравнивались, отражая сравнимые окончательные результаты лечения в группах, при значительно меньшей успешности терапевтических мероприятий в КГ-2. Но средняя величина показателя по последнему домену до окончания полугодового периода наблюдения у больных ОГ оставалась достоверно выше, чем в обеих КГ.

Представленные результаты убедительно подтверждают положение о целесообразности использования метода аэрокриотерапии в разработанном нами режиме в комплексном лечении больных АКО молодого возраста.

 

ВЫВОДЫ:

  1. При циклических криотермических воздействиях в организме больных алиментарно-конституциональным ожирением развивался спектр приспособительных реакций, направленных на совершенствование механизмов вегетативной и гуморальной терморегуляции. Темп теплопотерь к завершению курса снизился в среднем на 28%, что привело к повышению уровня холодовой устойчивости и 30%-му росту переносимости криотермического воздействия. Отмечено усиление активности механизмов неспецифической защиты и антиоксидантной системы.
  2. Курс циклических криотермических воздействий вызвал у больных алиментарно-конституциональным ожирением экстренную мобилизацию и активное использование функциональных резервов организма, что наиболее выраженно проявилось в оптимизации жирового обмена и привело к достоверному значимому снижению индекса массы тела, отношения окружности талии к окружности бёдер, жировой массы тела на 4,2%, 1,84%, 16% соответственно уже к завершению курса криотерапии.
  3. На основании полученных данных разработан адекватный режим использования аэрокриотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением. Два 5-дневных цикла при температуре — 145ºС продолжительностью 2-4,5 мин с 10-дневным перерывом между ними, проводимых на фоне индивидуальной диетотерапии в течение всего периода, позволяют достичь рекомендуемой ВОЗ успешности лечения больных алиментарно-конституциональным ожирением в отношении коррекции антропометрических показателей.
  4. Применение криотерапии в предложенном нами режиме обеспечило более оптимальную коррекцию антропометрических показателей у пациентов основной группы по сравнению с контрольными. На всех этапах исследования средние значения индекса массы тела и отношения окружности талии к окружности бёдер у больных основной группы оказались на достоверно более низком уровне, чем в обеих контрольных группах.
  5. Наибольший корригирующий эффект на соматический статус больных алиментарно-конституциональным ожирением оказало использование аэрокриотерапии. Она вызвала наиболее значимые достоверные оптимизирующие изменения показателей обмена веществ, деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, привела к существенно меньшему снижению уровня лептина при более выраженном снижении индекса массы тела. Отмечено повышение толерантности больных к физической нагрузке, снижение величины среднединамического давления через 3 месяца со 104 мм. рт. ст. до 97,5 мм. рт. ст.; коэффициента выносливости пробы Мартине на -14,2%.
  6. Циклические криотермические воздействия оказали оптимизирующее влияние на состояние психофизиологических качеств и высшей нервной деятельности больных алиментарно-конституциональным ожирением. Проведение курса аэрокриотерапии сопровождалось прогрессивным улучшением результата теста сложной сенсомоторной реакции – в среднем на 7%; прирост показателя суицидального риска составил 20%, индекса выраженности ипохондрии – 32% к завершению курса. В контрольных группах за указанный период существенного изменения этих показателей не произошло.
  7. Проведённый курс аэрокриотерапии у больных алиментарно-конституциональным ожирением привёл к существенно более значимому повышению показателей, отражающих качество жизни и субъективный статус пациентов. Показатель удовлетворённости лечением, определяемый начиная с 1-го месяца после его начала, за весь последующий период составлял не менее 5,17 единиц, прирост показателей теста САН составил: «самочувствие» — 11,4%, «активность» — 15,4%, «настроение» — 15,2%. Изменения по снижению соматических жалоб также были наибольшими.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Целесообразно внедрить в практическую деятельность лечебных учреждений, медицинских центров, санаториев, домов отдыха использование циклических криотермических воздействий в комплексном лечении алиментарно-конституционального ожирения у лиц молодого возраста в целях повышения его эффективности.
  2. Рекомендуется следующая организация проведения циклических аэрокриотермических воздействий:

2.1. Необходимым условием для проведения аэрокриотермических процедур является поддержание температуры в криокамере -145ºС и нахождение пациента в этих условиях в течение от 2 до 4,5 мин. Длительность экспозиции должна составлять от 2 минут и может корригироваться в зависимости от индивидуальной субъективной переносимости, при этом увеличение времени воздействия рекомендуем начинать не ранее 6 сеанса.

2.2. Рекомендуемая продолжительность курса АКТ у лиц молодого возраста с алиментарно-конституциональным ожирением составляет 10 сеансов. Сеансы проводятся ежедневно двумя циклами по 5 воздействий с десятидневным перерывом между циклами. Курсы АКТ следует проводить в комплексе лечебных мероприятий. В случае необходимости лечение можно проводить амбулаторно.

2.3. Методика проведения курса АКТ должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в условиях низкой температуры и необходимости немедленного сообщения медперсоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействия.

2.4. Перед началом курса с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, термометрия, измерение ЧСС, АД) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния пациента за предшествующий очередному сеансу период.

2.5. Во время сеанса с пациентом поддерживается постоянный вербально-визуальный контакт. Контроль за пациентом в течение всего воздействия обязателен. Должна быть предусмотрена возможность оказания неотложной помощи и медицинского наблюдения за пациентом в течение 2-3 часов.

2.6. Общая продолжительность комплексного лечения алиментарно-конституционального ожирения должна составлять не менее 4-6 месяцев, то есть длиться ещё минимум 3 месяца после завершения циклических аэрокриотермических воздействий.

  1. Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие инструктивно-методические документы, регламентирующие комплексное лечение алиментарно-конституционального ожирения у лиц молодого возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Елисеев Д.Н., Елисеев Г.Д., Бугаян С.Э., Халидова Р.Н. Эффективность применения криотерапии для снижения массы тела у больных ГБ // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. – Ростов-на-Дону, – 2008. – С.104-105.
  2. Елисеев Д.Н., Бугаян С.Э., Скляров В.Н. Механизмы адаптации организма к циклическим криотермическим воздействиям // Материалы VII съезда кардиологов ЮФО. – Ростов-на-Дону, – 2008. – С.105-106.