Галанова С.К.. Дисс.канд.мед.наук. Защищена 18.11.09г. на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.).ных конфликтов

Общая характеристика работы

Актуальность исследования ранних форм хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ) определяется доминирующим положением сосудистых нарушений мозга и сердца в патологии современного общества, широкой распространенностью ХЦВЗ среди всех популяций населения мира, поражающих сегодня около 9 млн. человек (Гусев Е.И. с соавт., 2003).

Установлено, что особенно часто сосудистая патология центральной нервной системы развивается у мужчин (Kannel W., Gordon T., 1978; Wolf P. et al., 1983). Исследователи проблемы начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) отмечают закономерную связь начала заболевания с действием различных стрессовых ситуаций, а также более раннее развитие данной патологии у лиц, подвергающихся воздействию экстремальных факторов военного стресса (Григорьева В.Н. с соавт., 2004 Альтман Д.Ш., 2002).

К настоящему времени сложились представления о том, что негативные постстрессовые симптомы, связанные с военным стрессом, сохраняются годами и даже десятилетиями, являются результатом кумуляции травматических стрессовых воздействий (Stampfer H.G., 1990), которые приводят к серьезным изменениям гомеостаза, формированию иного состояния динамического равновесия внутренней среды организма, получившего название «аллостаз» (Fel-ten, Maida, 2000; McEwen B., Lupien S., 2002). Признаками аллостаза является наличие «аллостатического груза» в виде изменения регуляторных систем (уровня гормонов оси «гипофиз – надпочечники», состояния центральной и вегетативной нервной систем, иммунной системы), девиантного поведения (агрессивные реакции, депрессия, вредные привычки), повышения артериального давления, формирования катаболического профиля обмена веществ с развитием гиперлипидемии, гипергликемии, в совокупности способствующих более быстрой прогрессии НПНКМ.

Накопление «аллостатического груза» оценивается как малоэффективная адаптация, меняющая не только поведенческие реакции организма, но также влияющая и на его соматические функции через изменение нервной регуляции, накопление стресс-гормонов, формирование катаболического профиля метаболизма, регуляцию сосудистого тонуса.

Поиск способов коррекции состояния нейро-эндокринно-иммунного регуляторного комплекса и связанного с ним состояния аллостаза организма является актуальной проблемой реабилитации участников военных действий. Одним из перспективных направлений коррекции этого состояния может быть использование тренирующих технологий, к числу которых можно отнести повторное воздействие гипоксии, физической нагрузки, общего охлаждения и других способов закаливания. В основе позитивного действия этих процедур лежит формирование перекрестной резистентности к действию повреждающих агентов внешней среды разной природы. Предполагается, что повторяющийся, кратковременно действующий стресс положительно влияет на состояние оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем и микроциркуляцию, способствует быстрому включению механизмов срочной адаптации и функции стресс-лимитирующих систем (Портнов В.В., 2005).

Общая аэрокриотерапия сравнительно недавно стала доступной для использования в клинической практике. Многие эффекты данного воздействия на организм, особенно при разных формах патологии находятся на начальной стадии исследования. Не исследовано ее влияние на организм при наличии ранних форм атеросклеротических поражений сосудов. Отсутствуют работы, оценивающие эффективность данного немедикаментозного метода воздействия на организм при НПНКМ. Вместе с тем, учитывая общеизвестную триггерную роль стрессовых воздействий в клинической манифестации НПНКМ, анализ эффектов и механизма действия общего охлаждения организма у ветеранов современных войн с начальными формами ХЦВЗ для последующего использование этой безопасной для человека технологии воздействия холодом в качестве тренирующей меры при цереброваскулярных заболеваниях представляется целесообразным и обоснованным.

Цель исследования

Изучение клинико-физиологических эффектов и механизмов действия курса общей аэрокриотерапии у ветеранов современных военных конфликтов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга для обоснования целесообразности использования данного немедикаментозного способа в реабилитации этой категории пациентов.

Задачи исследования

Провести анализ исходных клинико-инструментальных показателей у участников военных конфликтов с диагнозом НПНКМ.

Оценить действие общей аэрокриотерапии на манифестацию субъективных симптомов заболевания, показатели самочувствия, настроения, активности, работоспособности и внимания у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ.

Исследовать влияние общей аэрокриотерапии на показатели церебральной гемодинамики у обследуемого контингента.

Оценить эффекты общей аэрокриотерапии на показатели липидограммы и коагулограммы у пациентов.

Оценить влияние общей аэрокриотерапии на электроэнцефалографические показатели синхронизации ритмов у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ.

Исследовать иммунотропные эффекты общей аэрокриотерапии у обследуемого контингента.

Выявить основные механизмы и эффекты влияния курса общей аэрокриотерапии на организм ветеранов при НПНКМ.

Научная новизна

Научная новизна исследования состоит в выявлении механизмов позитивного действия общей аэрокриотерапии на состояние пациентов – ветеранов современных войн с клиническими проявлениями НПНКМ. К таким механизмам относятся:

нормализующее действие на процессы церебральной гемодинамики, механизмы срочной адаптации сосудов головного мозга;

оптимизирующее влияние на функциональное состояние нервной системы;

достоверное уменьшение клинических симптомов заболевания, повышение работоспособности, настроения, внимания;

улучшение коагуляционных показателей гемостаза и липидного спектра сыворотки;

Новыми являются данные о механизмах иммунотропного действия курса аэрокриотерапии, в частности о влиянии на популяционный спектр лимфоцитов, на процессы апоптоза лимфоцитов, проявляющемся снижением морфологических показателей программированной гибели клеток, тенденцией к уменьшению уровня растворимого sFas в крови при отсутствии изменений активности внутриклеточных каспаз 3 и 8, росте уровня сывороточного IL–1β.

На «Применение метода общей аэрокриотерапии для лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга» 06.10.2009г получено разрешение о выдаче патента (заявка на изобретение № 2008133421/17 042063 от 14.08.2008 г.).

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в определении основных эффектов и механизмов действия общей аэрокриотерапии при ранних формах хронической цереброваскулярной патологии, в обосновании и внедрении метода общей аэрокриотерапии в систему немедикаментозной реабилитации ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ.

Положения, выносимые на защиту

Ведущим триггерным фактором в клинической манифестации симптомов НПНКМ у ветеранов современных войн являются стрессовые нагрузки, что обосновывает необходимость применения безопасных тренирующих технологий в реабилитации данной категории больных.

Общая аэрокриотерапия является безопасным и эффективным современным технологическим направлением для немедикаментозной реабилитации ветеранов современных войн с НПНКМ.

В основе позитивного действия общей аэрокриотерапии у пациентов с ранними формами хронической цереброваскулярной патологии лежат механизмы нормализации процессов церебральной гемодинамики и срочной адаптации на уровне сосудов головного мозга, оптимизация показателей липидного метаболизма и коагуляционного гемостаза, изменение функционального состояния нейро-иммунного регуляторного комплекса.

Вклад автора

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы: при определении основной концепции исследования, планировании и постановке работы, при проведении диагностических и немедикаментозных реабилитационных мероприятий, оценке их эффекта, при статистической обработке и анализе полученных результатов.

Апробация диссертации

Материалы исследования докладывались на Шестом Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2006), межобластной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн, 20-летию кафедры иммунологии и аллергологии Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2006), Восьмом Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубаи, 2007), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Челябинской областной клинической больницы (2007), Шестом съезде врачей Челябинской области (2008); Второй Международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (Санкт-Петербург, 2009).

Внедрение результатов работы

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Материалы диссертации внедрены в лечебно-реабилитационную работу Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре восстановительной медицины, курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГУО ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава города Челябинска и на кафедре патофизиологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава города Челябинска.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 15 рисунками и 22 таблицами. Библиографический список содержит 264 источника, из которых 120 опубликовано в отечественных и 144 в зарубежных изданиях.

Содержание работы

Материалы исследования

Исследование проведено на базе Института иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской академии наук.

В исследование было включено 70 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет с диагнозом: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, которые развивались у 63 человек на фоне артериальной гипертонии, у 7 человек на фоне атеросклероза. Длительность заболевания у исследуемых колебалась от 1 до 5 лет. Средний возраст пациентов основной группы – 42±0,67 года. Все они участники современных военных конфликтов – афганского (43 человека) и чеченского (27). Таким образом, обследование проводилось соответственно через 15 и 5–7 лет после участия в боевых действиях.

При проведении лабораторных и инструментальных исследований использовались данные обследования контрольной группы из 30 мужчин того же возраста, не имеющих начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и не участвовавших в военных действиях. Средней возраст группы 40,8±0,90 года и достоверно не отличался от данного показателя основной группы пациентов с НПНКМ. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, наличию факторов риска.

Критериями установления диагноза НПНКМ, в соответствии с клинической классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга, разработанной НИИ неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985), были характерные жалобы больных, результаты неврологического и инструментального обследования.

Критериями включения в исследование были:

пол мужской;

впервые установленный диагноз НПНКМ;

участие в афганском или чеченском конфликте;

информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Методы исследования

Клинико-инструментальное исследование

Клинико-инструментальное исследование включало сбор анамнестических данных, осмотр терапевта и невролога, биохимические и клинические анализы, ультразвуковые и рентгенологические исследования внутренних органов, офтальмологическое исследование с определением состояния глазного дна).

Система «САН»

Система «САН» по Доскину В.А. с соавт. (1978) для ориентировочной оценки психо-эмоциональной сферы и качества жизни. Это достаточно простой и высокоинформативный метод, суммирующий самочувствие, активность и настроение.

Нейропсихологический метод

Нейропсихологический метод изучения уровня внимания и работоспособности (тест Грюнбаума).

Инструментальные методы исследования

ультразвуковое исследование магистральных сосудов головы (УЗДГ);

транскраниальная допплерография (ТКДГ) на аппарате «Smart-lite» фирмы «Rimed» (Израиль) и «Companion-3» фирмы «Viasis» (США) с определением стандартных показателей и индекса цереброваскулярной реактивности по результатам гипо- и гиперкапническим пробам; с цветным картированием допплеровского спектра и автоматической регистрацией микроэмболических сигналов. Исследование проводилось автоматически при мониторинге ЛСК в проекции каждого церебрального сосуда в диапазоне от 7 до14 децибел в течение времени исследования. При прохождении эмболов через лоцируемый сосуд на допплерограмме появляется характерный высокоамплитудный сигнал. Для исключения возможных артефактов низкопороговый звуковой диапазон не использовался.

электроэнцефалография на 19-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-3» производства фирмы «Нейрософт» (Россия) с проведением стандартных функциональных проб с компьютерной обработкой данных и анализом параметров ЭЭГ с использованием кодировочных таблиц (Жирмунская Е.А., 2000), которые автор трактует как отражение влияний на кору двух отделов мозга – стволового и лимбического, функционирующих реципрокно: при возбуждении стволовых структур угнетается лимбический отдел, при возбуждении же лимбического отдела влияния со стороны среднего мозга блокируются на уровне гипоталамуса, а из лимбической системы в кору посылаются синхронизирующие влияния.

электрокардиография в 12 стандартных отведениях одновременно на электрокардиографических комплексах «Cardiofax 8820» и «Cardiofax 9020k» фирмы «Nihon kohden» (Япония) с последующей обработкой данных при помощи программы «Кардиоанализ»;

Биохимические методы

определение общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), ХС-липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) проводилось стандартными энзиматическими методами на биохимическом анализаторе ФП-901М фирмы «Labsystems» (Финляндия) с наборами реагентов и стандартными образцами той же фирмы;

определение ХС ЛНОНП и ХС ЛПНП и коэффициента атерогенности проводилось турбидиметрическим методом с последующим расчетом коэффициента атерогенности. (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1995)

исследование коагуляционного гемостаза проводилось по 9 общим коагуляционным, паракоагуляционным и антикоагуляционным тестам (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999).

Иммунологические методы

определение популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов осуществлялось непрямым иммунофлюоресцентным методом с применением панели моноклональных антител серии ICO производства НИИ «Препарат» (Нижний Новгород) с определением маркеров Т лимфоцитов (СD3), Т хелперов (CD4), Т цитотоксических (CD8), NK клеток (CD16), лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней активации (CD25) и рецепторы готовности к апоптозу (CD95);

морфологическая оценка апоптоза лимфоцитов проводилась методом суправитальной окраски Hoechst 33342 (Vermes I.,et al., 2000);

активность каспазы 3 и 8 определялась флюориметрическим методом на аппарате Versa Fluor со стандартной тестсистемой АpoTarget Caspase-3, 8 Protease Assay Kit (# KHZ0051, BIOSOURCE, Бельгия);

определение количества интерлейкина IL-1β, растворимого рецептора sFas в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа;

уровень общей активности комплемента в сыворотке крови определялся по 50%-му гемолизу (Резникова Л.С., 1967; Кэбот Е., Мейер М., 1968);

количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и их размеры определялись методом неспецифической ПЭГ – преципитации по модифицированному методу В. Гашковой с соавт. (1979);

количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G проводилось рутинным методом радиальной иммунодиффузии по Mancini G. et. al. (1964).

Метод общей аэрокриотерапии

Общее охлаждение пациентов проводилось на установке «КАЭКТ-01-КРИОН» (Россия, Санкт-Петербургская академия холода). Температура азот-воздушной смеси – минус 150 ºС. Продолжительность процедур – от 120 до 180 сек., с постепенным увеличением в процессе курса лечения. Процедуры проводили один раз в день ежедневно пять дней подряд с интервалами в два дня. Курс – 10 процедур. Перед каждой процедурой и после ее окончания оценивалось состояние больного, наличие жалоб, а через 20 минут после окончания процедур проводилось измерение ЧСС, АД. Общие эффекты охлаждения изучались у участников военных конфликтов с НПНКМ путем сопоставления данных до и через две недели после курса воздействия общей аэрокриотерапии. Лекарственного лечения пациенты на фоне АКТ не получали.

Статистическая обработка результатов проводилась в рамках программного обеспечения Statistica for Windows, версия 6. Полученные данные представлены в таблицах в виде универсальной средней – медианы (Ме) и ее верхнего и нижнего квартилей QL–QU. Для сопоставления количественных результатов исследования до и после криовоздействия использовались непараметрические методы (парный тест Вилкоксона). При оценке динамики качественных бинарных признаков до и после лечения применяли метод Мак-Немара (Реброва О.Ю., 2003). При сопоставлении количественных данных пациентов с данными контрольной группы использовался метод Манна-Уитни. Сравнение группы пациентов с контролем по качественным бинарным признакам (симптом есть/нет) проводилось путем вычисления критерия χ2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера (двустороннего). Различия между группами считали статистически достоверными при р<0,05. При р<0,1 различия оценивались как статистически вероятные (Трахтенберг И.М. с соавт., 1991).

Результаты исследований и их обсуждение

Для больных НПНКМ, включенных в исследование, было характерным наличие на протяжении трех последних месяцев не реже одного раза в неделю двух из следующих жалоб: на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение памяти и работоспособности. Дебют заболевания был связан с действием стрессовых факторов, переутомлением.


Рис. 1. Характер и частота жалоб у пациентов до и после курса общей аэрокриотерапии

Как видно по рис. 1, до воздействия курса аэрокриотерапии самыми распространенными симптомами у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, ранее участвовавших в боевых действиях, были головная боль и снижение работоспособности, которые встречались более чем у 70% обследуемых. Около 55% пациентов предъявляли также жалобы на расстройство сна в виде затрудненного засыпания, кошмарных сновидений, снижение длительности сна, приблизительно 40% жаловались на головокружения и снижение памяти, у 20% обследуемых были жалобы на шум в голове. У каждого больного были не менее трех вышеперечисленных жалоб.

После проведенного курса общей АКТ пациенты отмечают значительное субъективное улучшение, частота жалоб, характерных для НПНКМ, в парных исследованиях до и после криовоздействия у них существенно уменьшилась, что было верифицировано статистически с помощью критерия χ2 МакНемара. С высокой степенью достоверности уменьшается частота жалоб на головные боли, головокружения, снижение трудоспособности, нарушение сна, снижение памяти (р<0,001), существенно снижается частота жалоб на шум в голове (р<0,015).

По результатам оценки теста самочувствия, активности и настроения (тест САН), воздействие общего охлаждения на организм у обследуемых пациентов с высокой степенью достоверности (р<0,001) сопровождалось улучшением сниженных до лечения показателей, что отражает рис. 2.


Рис. 2. Результаты оценки самочувствия, активности, настроения у ветеранов с НПНКМ до и после курса общей аэрокриотерапии

На рис. 2 представлены достоверно меняющиеся после курса общей аэрокриотерапии показатели оценки самочувствия, активности и настроения у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. Изучаемые показатели САН до проведения сеансов аэрокриотерапии составляли каждый от 4,8 до 5,2 балла, после курса все существенно повысились и колебались от 5,95 до 6,2 балла.

У ветеранов современных военных конфликтов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга после проведенной аэрокриотерапии существенно (р<0,001) изменились также результаты теста Грюнбаума: улучшились показатели внимания и его переключения, работоспособности, уменьшилось количество ошибок при выполнении тестов, сократилось время выполнения задания, а скорость, соответственно, возросла.

Наряду с оценкой жалоб ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ, показателей их самочувствия, работоспособности после курса криовоздействия мы провели допплерографическую оценку прецеребральной и внутримозговой гемодинамики у пациентов до и после курса охлаждения.

Достоверные изменения после курса общей аэрокриотерапии были отмечены по следующим показателям прецеребрального кровотока. Установлено снижение индекса резистивности по левой внутренней сонной артерии (ЛВСА), левой наружной сонной артерии (ЛНСА) и правой позвоночной артерии (ППА).

Изучение влияния общей аэрокриотерапии на состояние церебрального кровообращения у ветеранов с НПНКМ выявило достоверное увеличение скоростных показателей кровотока по левой задней мозговой артерии после курсового воздействия данной криотерапевтической процедуры. Зарегистрировано достоверное, на 25% (p=0,0018), уменьшение количества мозговых сосудов с признаками гипоперфузии из общего числа лоцированных 603 сосудов. В рамках настоящей работы при проведении допплеровского исследования сосудов головного мозга микроэмболические сигналы были зарегистрированы до и после курса общей аэрокриотерапии в диапазоне от 9 до 14дБ без уточнения источников эмболии. Курс общего охлаждения организма оказывает существенное влияние на частоту выявления микроэмболий в сосудах головного мозга, выявлено двукратное снижение частоты обнаружения допплерографических микроэмболических сигналов: с 27% до 12% (p=0,0044).

Венозный кровоток в полости черепа совершается в особых условиях, так как отсутствует влияние на венозное кровообращение скелетной мускулатуры, стенки многих вен лишены мышечной оболочки, а также отсутствует клапанный аппарат. Церебральные артерии и вены гемодинамически и анатомически тесно взаимосвязаны. Замедление притока крови, как следствие снижения ЛСК по артериальной системе, вызывает задержку крови в венозном и капиллярном русле, усиливая гипоксию мозговой ткани и метаболические нарушения. В то же время нарастающие затруднения венозного оттока приводят к прогрессирующему замедлению артериального притока крови. О состоянии венозного кровообращения мы косвенно судили по показателю артериовенозного равновесия (АВР). Следует отметить улучшение венозного кровотока в результате курсового лечения: до курса охлаждения показатель АВР был 0,79, после – 1,0 (p<0,001).

Известно, что в регуляции мозгового кровотока принимают участие несколько взаимосвязанных регуляторных контуров, каждый из которых может функционировать самостоятельно. Действие их направлено на поддержание в определенных пределах постоянства химического состава и физического статуса мозговой ткани. Существенные изменения разных контуров регуляции мозгового кровотока выявлены после курса общей аэрокриотерапии.

Цереброваскулярный резерв пиального русла, или особенности метаболической регуляции тонуса церебральных артерий, изучались при дозированных изменениях газового состава крови с помощью гипо- и гиперкапнической нагрузок. Вычислялся индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР), определяющий весь диапазон подвижности цереброваскулярной системы на изменение химизма притекающей к мозгу крови. Низкие показатели метаболического резерва регуляции связаны со снижением, как резерва вазодилатации, так и вазоконстрикции, что указывает на процессы ремоделирования сосудов головного мозга. Установлено в нагрузочных пробах достоверное улучшение под влиянием АКТ показателей цереброваскулярной реактивности в ответ на химические стимулы, что доказывает тренирующий, адаптационный эффект криоохлаждения (рис. 3).


Рис. 3. Показатели метаболического резерва регуляции у ветеранов с НПНКМ до и после курса воздействия общей аэрокриотерапии

Как видно из рис.3, показатель метаболического резерва регуляции мозгового кровотока до курса охлаждения встречались в 28%, а после с высокой степенью достоверности повысился до 38% (p<0,05).

Показатели миогенного резерва регуляции до и после курсового воздействия общей аэрокриотерапии также существенно отличались. Исходный показатель ауторегуляторного ответа крупных сосудов на кратковременное пережатие сонной артерии у ветеранов с НПНКМ составлял 57,5%, а после курса охлаждения стал значительно выше (p<0,001) и достиг нормы – 70%.

Для исследования миогенных механизмов регуляции мозгового кровообращения применяли пережатие сонной артерии, запускающего ауторегуляторную реакцию – расширение пиальных артерий, включение анастомозов конвекситальной поверхности мозга, компенсирующих дефицит мозгового кровотока.

Таким образом, курсовое воздействие общей аэрокриотерапии у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ привело к существенному улучшению скоростных показателей кровотока по левой задней мозговой артерии, к оптимизации состояния венозного оттока, миогенного и метаболического резервов регуляции, артериовенозного равновесия, к уменьшению числа мозговых сосудов с признаками гипоперфузии, частоты обнаружения допплерографических микроэмболических сигналов.

Изменение показателей церебральной гемодинамики может быть связано не только с регуляторными процессами, но зависит от реологических свойств крови, определяемых состоянием про- и антикоагулянтных систем. Нами впервые исследовано курсовое влияние общей аэрокриотерапии на показатели коагуляционного гемостаза у ветеранов с НПНКМ.


Рис. 4. Уровень фибрин-мономерных комплексов до и после курса общей аэрокриотерапии

Как видно из рис.4, произошло достоверное уменьшение (с 12,5 до 9,5 мг%) уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), что служит маркером уменьшения активности тромбина и свертывающей системы в целом (p=0,011).

Существенное изменение активированного времени рекальцификации, являющегося показателем первой фазы свертывания крови, выявлено после курса общего охлаждения.

Установлено (рис.5) достоверное удлинение активированного времени рекальцификации с 59,25 сек до 62,25 секунд, что является признаком гипокоагуляционных изменений в крови (p=0,029).

 

Полученные факты позволяют заключить, что эффект общей аэрокриотерапии на показатели коагуляционного гемостаза у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ является гипокоагуляционным. Об этом, в частности, косвенно свидетельствует параллельное достоверное снижение частоты допплерографических микроэмболических сигналов у пациентов после курса аэрокриовоздействия.


Рис. 5. Показатели активированного времени рекальцификации до и после курса общей аэрокриотерапии

 

Нами впервые определено влияние курса общей аэрокриотерапии на показатели липидограммы у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ, хотя позитивный эффект АКТ при ожирении был хорошо известен ранее и использовался в программах, направленных на снижение веса пациентов с разными метаболическими нарушениями (Портнов В.В., 2005; Елисеев Д.М., 2007). Исходно у обследуемых ветеранов с НПНКМ выявлен повышенный уровень общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОН), триглицеридов (ТГ) в крови, а содержание антиатерогенной фракции ХС ЛПВП, защитное действие которой обусловлено способностью захватывать и удалять из кровотока окисленные токсические стерины и внеклеточные отложения холестерина, не выходило за пределы нормы.

Общеизвестно существование тесной связи между развитием атеросклероза и повышением уровней общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПОН, ХС ЛПНП и снижением ХС ЛПВП (Cardia G. et al., 1990; Mancini M. et al., 1991; Stephert J. et al., 1991). Установлена прямая зависимость между дислипопротеинемией и атеросклеротическим поражением сосудов мозга, подтвержденными ангиографически (Манвелов Л.С., 1999; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985). Нарушение катаболизма ЛПНП приводит к их избыточному накоплению в плазме и окислительной модификации в результате активации свободнорадикального окисления.


Рис. 6. Показатели липидограммы у ветеранов с НПНКМ до и после курса воздействия общей аэрокриотерапии

 

Из рис.6 следует, под влиянием курса общей аэрокриотерапии уровни общего холестерина, триглицеридов и ХС-ЛПОНП у ветеранов с ранними формами хронических цереброваскулярных заболеваний достоверно снижались (p<0,05). Величина коэффициента атерогенности также достоверно снижается после лечения АКТ, хотя и продолжает превышать верхнюю границу нормы.

Влияние курсового воздействия общей аэрокриотерапии на функциональное состояние центральной нервной системы у ветеранов современных военных конфликтов с признаками НПНКМ оценивалось на основании определения синхронизации ритмов ЭЭГ (по Жирмунской Е.А., 2000). Исходно у пациентов с НПНКМ регистрировалось на ЭЭГ преобладание двух синдромов: десинхронизации (у 55,2%) и гиперсинхронизации (у 19,4%) альфа- активности, нормальная синхронизация ритмов выявлена лишь у 7,5% пациентов.

После курса общей аэрокриотерапии частота выявления нормальных показателей ЭЭГ у ветеранов с НПНКМ увеличилась почти вдвое, достигнув 14,9% (р=0,0044). Отмечено уменьшение с 10,4 до 6% числа пациентов, у которых выявлялся синдром дезорганизации ритмов с наличием пароксизмальных вспышек (Жирмунская Е.А., 2000).

Установленная коррекция липидного метаболизма, гипокоагуляционный профиль изменения показателей гемостаза, оптимизация мозговой гемодинамики в покое и при функциональных нагрузках после двухнедельного курса охлаждения, улучшение функционального состояния центральной нервной системы в виде двукратного увеличения частоты нормальных вариантов синхронизации ритмов ЭЭГ, уменьшение субъективных жалоб больных, улучшение их самочувствия, работоспособности, внимания доказывают положительный эффект данного курса криовоздействия в системе реабилитации ветеранов с ранними формами ХЦВЗ.

Особое внимание при проведении данного исследования было уделено анализу иммунотропных эффектов криовоздействия на организм. Исходно у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ в сопоставлении со здоровыми лицами того же возраста были установлены некоторые изменения иммунного гомеостаза, которые проявлялись снижением содержания в крови клеток врожденного иммунитета (NK), ростом процентного содержания клеток с маркерами ранней активации (СD25+), увеличением относительного и абсолютного количества лимфоцитов, экспрессирующих маркеры готовности к апоптозу (С95+), значительным ростом уровня интерлейкина тревоги – IL-1β и уменьшением размеров ЦИК.

Под влиянием курса криоохлаждения у пациентов произошел рост только процентного, но не абсолютного содержания СD3+, СD8+, HLA-DR клеток в циркуляции, что свидетельствует о перераспределительном характере изменений количества лимфоцитов. В соответствии с имеющимися литературными данными мы склонны интерпретировать выявленный рост числа иммуноцитов в циркуляции как стресс-индуцированный, характерный для действия стресса, связанный с усилением миграции клеток (Herbert T.B., Cohen S., 1993; Kuznecov A. W. et al., 2001). Лишь число клеток врожденного иммунитета (СD16+), а также клеток хелперной популяции (CD4+), обладающих выраженными регуляторными функциями, увеличилось в циркуляции не только в относительных, но и в абсолютных значениях.

Результаты определения иммунотропных эффектов до и после курса общей аэрокриотерапии представлены в табл. 1.

Таблица 1. Иммунотропные эффекты общей аэрокриотерапии

Нами проведен также анализ процессов программированной клеточной гибели лимфоцитов. Установлено, что после курса охлаждения у пациентов достоверно снизились процент и абсолютное число лимфоцитов с морфологическими признаками апоптотической фрагментации ядра. Активность изучаемых каспаз 3 и 8 в лимфоцитах после курса аэрокриотерапии существенно не изменилась. Снижение уровня растворимого sFas-белка в крови после курса криовоздействия произошло на уровне статистически вероятной тенденции (р=0,086). Можно предполагать, что тенденция к снижению уровня sFas в кровотоке приводит к уменьшению экранирования растворимым белком мембранных sFasL клеток, что способствует усилению клеточно-клеточных мембранных взаимодействий Fas-FasL и, соответственно, усиливает рецептор-зависимые процессы апоптоза лимфоцитов. Впервые выявленные нами апоптогенные эффекты общей аэрокриотерапии в отношении лимфоцитов объясняют успешность применения данного воздействия при аутоиммунных заболеваниях.

После курса аэрокриотерапии существенно вырос уровень IL-1β (р=0,011), который относится к интерлейкинам тревоги, активно участвует в развитии генерализованного адаптационного синдрома при действии стрессов различной природы (Anisman H. et al., 2001; Fung-Chia C., Opp M.R., 1998; Imeri L. еt al., 2000; Rose M. et al., 2001). Достоверных изменений уровня изучаемых гуморальных показателей иммунной системы (активность комплемента, уровни иммуноглобулинов классов A, M, G, количества ЦИК) у ветеранов с НПНКМ после криовоздействия не выявлено.

Таким образом, впервые проведенное изучение клинико- функциональных эффектов общей аэрокриотерапии у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ устанавливает отсутствие каких-либо неблагоприятных побочных реакций у пациентов на данную процедуру, что соответствует данным литературы о безопасности применения метода при разных заболеваниях человека. Применение курса общей аэрокриотерапии у ветеранов военных конфликтов с НПНКМ выявляет достоверный положительный клинический эффект и уточняет механизмы действия курса общего охлаждения на организм пациентов.

Спектр выявленных клинико-функциональных эффектов общей аэрокриотерапии у ветеранов современных военных конфликтов с НПНКМ представлен на схеме (рис. 7).


Рис.7. Клинико-физиологические эффекты общей аэрокриотерапии у ветеранов с НПНКМ

Как следует из рис. 7, выявленные механизмы влияния курса общей аэрокриотерапии при НПНКМ у ветеранов современных военных конфликтов многообразны, носят адаптационный характер, способствуют нормализации обмена веществ, улучшению кровоснабжения мозга, оптимизации функции ЦНС, модифицируют факторы риска, влияющие на возникновение сосудистых нарушений.

Впервые установленный положительный клинический эффект курсового воздействия общей аэрокриотерапии на состояние ветеранов современных военных конфликтов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и полная безопасность метода позволили нам предложить его для введения в систему реабилитации этой категории больных с ранними формами ХЦВЗ. Получено разрешение о выдаче патента на изобретение от 06.10.2009 г. (заявка на изобретении № 2008133421/17 (042063) от 14.08.2008 г.).

Выводы

У ветеранов современных военных конфликтов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга исходно регистрировался характерный субъективный симптомокомплекс заболевания, манифестирующийся в течение 2-3 месяцев и возникающий при стрессовых нагрузках; выявлены допплерографические признаки гипоперфузии (в 30,85% из числа лоцированных сосудов мозга), в 27% случаев высокоинтенсивные микроэмболические сигналы; изменения синхронизации ритмов электроэнцефалограммы, показателей системы гемостаза и атерогенные изменения липидограммы.

Курс общей аэрокриотерапии достоверно уменьшает субъективные клинические проявления у всех ветеранов, приводит к существенному улучшению показателей самочувствия, активности, настроения, внимания, работоспособности в сопоставлении с периодом, предшествующим проведению курса.

После курса общей аэрокриотерапии у ветеранов с НПНКМ при допплерографическом исследовании выявлено снижение индекса резистивности в системе каротидных артерий слева (ЛНСА, ЛВСА), позвоночной артерии справа (ППА); улучшение венозного кровотока; улучшение показателей миогенного и метаболического резервов регуляции мозгового кровотока; двукратное снижение частоты высокоинтенсивных микроэмболических сигналов.

Установлены метаболические эффекты курса общей аэрокриотерапии, которые проявлялись существенным снижением уровня общего сывороточного холестерина, триглицеридов и ХС-ЛПОНП крови, коэффициента атероген-ности. Выявлены гипокоагуляционные эффекты криотерапии в виде достоверного уменьшения уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов и удлинения активированного времени рекальцификации.

После курса общей аэрокриотерапии у ветеранов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при оценке процессов синхронизации ЭЭГ-ритмов по Жирмунской Е.А., отражающих состояние функциональных связей между различными областями мозга, зарегистрированы признаки оптимизации функционального состояния центральной нервной системы в виде двукратного увеличения частоты нормальных вариантов синхронизации ритмов ЭЭГ.

Иммунотропные эффекты курса общей аэрокриотерапии проявлялись достоверным ростом уровня IL-1β в циркуляции, повышением относительного и абсолютного числа клеток врожденного иммунитета (CD16+) и популяции СD4+ лимфоцитов приобретенного иммунитета, увеличением процента CD3+, CD8+ и HLA-DR+ клеток, существенным снижением числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, формирующегося на фоне статистически вероятной тенденции снижения уровня растворимого sFas в крови и при отсутствии изменений активности внутриклеточных каспаз 3 и 8.

Механизмы влияния курса общей аэрокриотерапии у пациентов с НПНКМ носят адаптационный характер, способствуя нормализации обмена веществ, улучшению кровоснабжения мозга, оптимизации функции ЦНС, модифицируя факторы риска, определяющие формирование цереброваскулярных расстройств.

Практические рекомендации

На основании проведенного клинического исследования для немедикаментозной реабилитации ветеранов современных военных конфликтов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга рекомендуется применение курса общей аэрокриотерапии.

Рекомендуемый курс включает процедуры общей аэрокриотерапии продолжительностью воздействия от 120 секунд в первые два дня при температуре минус 140 ºС с последующим увеличением экспозиции до 180 секунд при температуре минус 150 ºС. Процедуры следует проводить один раз в день ежедневно пять дней подряд с интервалами в два дня. Общий курс лечения – 10 процедур.

Непосредственно перед процедурой следует проводить осмотр пациента, измерение АД, частоты пульса, инструктировать пациента о правилах поведения в криокамере. Перед процедурой пациенты должны принимать воздушные ванны при комнатной температуре в течение 10–15 минут для адаптации к условиям помещения и для нормализации функции кожных желез. Охлаждение тела во время процедуры на криоустановке проводится до уровня плеч. Во время процедуры больные находятся в движении, дистальные отделы конечностей защищены от отморожения шерстяными носками и рукавицами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Галанова, С.К. Физические факторы в регуляции гормонального и иммунного гомеостаза / С.К. Галанова, С.Е. Митронин // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии : сб. науч. тр. – Челябинск : [Б. и.], 2005. – № 2. – С. 94–96.

Альтман, Д.Ш. Влияние комплексной физиотерапии на состояние мозговой гемодинамики при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения у участников боевых действий / Д.Ш. Альтман, С.К. Галанова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии : сб. науч. тр. – Челябинск : [Б. и.], 2006. – № 3. – С. 19–20.

 

Альтман, Д.Ш. Опыт применения общей аэрокриотерапии при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения / Д.Ш. Альтман, С.К. Галанова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии : сб. науч. тр. – Челябинск : [Б. и.], 2006. – № 3. – С. 111–112.

Альтман, Д.Ш. Физические методы коррекции ранних нарушений мозговой гемодинамики у участников современных военных конфликтов / Д.Ш. Альтман, С.К. Галанова // Материалы VI Всероссийского съезда физиотерапевтов / под ред. В.В. Кирьяновой. – СПб. : [Б. и.], 2006. – С. 115–116.

Галанова, С.К. Физические методы лечения в восстановительной терапии ветеранов Великой Отечественной войны и участников современных военных конфликтов / С.К. Галанова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии : сб. науч. тр. – Челябинск : [Б. и.], 2006. – № 3. – С. 64–65.

Галанова, С. К. Особенности реабилитации ветеранов военных действий с применением современных физических методов лечения / С.К. Галанова, Н.Г. Кочеткова, Е.Е. Куракалова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины : сб. науч. тр. – Челябинск : ЧелГМА, 2007. – С. 30–31.

Галанова, С.К. Влияние общей аэрокриотерапии на иммунологические показатели у мужчин с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / С.К. Галанова, Д.Ш. Альтман, Е.Е. Куракалова, Э.Х. Рахматулина // Аллергология и иммунология. – М. : Медицина – Здоровье, 2008. – Т. 9 (№ 1). – С. 110.

Галанова, С.К. Влияние общей аэрокриотерапии на психоэмоциональное состояние пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / С.К. Галанова, Д.Ш Альтман, С.Н.Теплова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2008. – № 4. – С. 12–15.

Галанова, С.К. Иммунотропные эффекты общей аэрокриотерапии ветеранов боевых действий с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / С.К. Галанова, Э.Х. Рахматулина // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области : материалы VI съезда врачей Челяб. обл. – Челябинск : ЧелГМА, 2008. – С. 140–141.

Галанова, С.К. Неинвазивные технологии в оценке иммунных нарушений при воздействии острого стресса / С.К. Галанова // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области : материалы VI съезда врачей Челяб. обл. – Челябинск : ЧелГМА, 2008. – С. 242.

Список сокращений

АВР – активированное время рекальцификации

АГ – артериальная гипертензия

АКТ – аэрокриотерапия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗМА – задняя мозговая артерия

ИЛ, IL – интерлейкин

ИФА – иммуноферментный анализ

ИЦВР – индекс цереброваскулярной реактивности

ЛВСА – левая внутренняя сонная артерия

ЛОСА – левая общая сонная артерия

ЛПА – левая позвоночная артерия

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛП (О)НП – липопротеиды (очень) низкой плотности

ЛСК – линейная скорость кровотока

МЭС – микроэмболические сигналы

НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

ОАКТ – общая аэрокриотерапия

ОХС – общий холестерин

ПА – позвоночная артерия

ПВСА – правая внутренняя сонная артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

ПОСА – правая общая сонная артерия

ППА – правая позвоночная артерия

Ri – индекс резистивности Пурсело

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

САД – систолическое АД

СМА – средняя мозговая артерия

sFas – растворимый sFas рецептор

ТГ – триглицериды

ТКДГ – транскраниальная допплерография

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

ХЦВЗ – хронические цереброваскулярные заболевания

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭЭГ – компьютерная электроэнцефалография

Ноябрь 2009 года