Обзор стандартной клинической практики.

Республиканская Клиническая Больница им.Миркасимова, Партнерство Хьюстон-Баку

 

Заголовок

Исследуемая процедура, методика или вмешательство

 

Эффективность применения криотерапии при лечении предраковых заболеваний шейки матки.

 

 

 

Предпосылки

Основания для выбора этой темы ,опишите, как эта методика или вмешательство применяются в настоящее время в вашем медицинском учреждении и т.д.

 

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах. В развитии предраковых патологических изменений слизистой шейки матки – дисплазий или «плоскоклеточных интраэпителиальных поражений», а также самого РШМ очень большую роль играет инфицированность вирусом папилломы человека. После открытия Центра Женского Здоровья в Республиканской Клинической Больнице им.Миркасимова в сентябре 2002 года, началось широкое применение обследования по методу Папаниколау (Pap Smear) и кольпоскопии для ранней диагностики предраковых заболеваний шейки матки. При обнаружении дисплазий или доброкачественных новообразований шейки матки специалисты РКБ применяют методы химической коагуляции, диатермокоагуляции или местного иссечения патологического очага. После открытия Центра Женского Здоровья, со стороны Партнерства был приобретен аппарат для криотерапии заболеваний шейки матки. Это – новый для нашей Республики метод лечения подобных заболеваний. Целью данного обзора является выяснение сравнительной эффективности этого метода, основанной на данных научно-обоснованной медицины.

 

 

 

Стратегия поиска

Стратегия идентификации исследований (включая ключевые слова и базы данных)

 

Поиск проводился в базах данных MedLine в Интернете с использованием поисковой программы PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez). Также были использованы ресурсы Clinical Evidence и Evidence-Based Medicine Guidlines. Через систему HINARI (ВОЗ) удалось получить доступ к журналам Obstetrics and Gynecology и Gynecologic Oncology. Из русскоязычных источников были использованы ресурсы на сайтах «Русского медицинского журнала» (www.rmj.net), «Русского медицинского сервера» (http://www.rusmedserv.com/) и http://www.consilium-medicum.com/ (номера журнала «Гинекология»).Поиск проводился на английском и русском языках по следующим ключевым словам и словосочетаниям – “cryotherapy”, “cryotherapy AND genital”, “cryotherapy AND cervix”, “cryotherapy AND HPV” (HPV – human papilloma virus), “криотерапия и гинекологические заболевания”.

 

При поиске в базах данных MedLine с использованием поисковой программы PubMed и введением лимита Meta-Analysis (All Fields, Search cryotherapy AND cervix) был обнаружен один мета-анализ [3].

Там же, при изменении направления поиска (Limits: Title/Abstract, All Adult 19+ years, Human, Female, Date – 1980/2003) с применением ключевых словосочетаний – “cryotherapy AND genital”, “cryotherapy AND cervix”, “cryotherapy AND HPV” найдены 6 Randomized Controlled Trials, 1 Clinical Trial, а также 2 Reviews. При расширении поиска (Search cryotherapy AND cervix, Field: All Fields, Limits: Randomized Controlled Trial) были дополнительно обнаружены еще 13 РКИ.

 

Через систему HINARI в архивах журнала Obstetrics & Gynecology с использованием ключевого слова “cryotherapy” было найдено 6 статей, а в журнале Gynecologic Oncology – 2 статьи.

 

В Evidence-Based Medicine Guidelines (ключевое слово “cryotherapy”) обнаружено руководство Genital human papillomavirus (HPV) infection (Genital warts).

 

В Clinical Evidence (ключевое слово “cryotherapy”) по директории Full Text/Sexual health/Genital warts/Non-surgical treatments/Cryotherapy обнаружен обзор исследований.

 

 

 

Краткий обзор результатов поиска

Методологическая ценность выбранных исследований. Кратко изложите качественный уровень исследований, выполненных по этой теме.

 

Из 20 источников обнаруженных в MedLine (19 Randomized Controlled Trials + 1 Clinical Trial), 5 не подходили к нашему обзору по тематике, так как в 4-х из них рассматривались различные аспекты применения криотерапии при заболеваниях наружных половых органов, а еще одно РКИ было посвящено сравнению двух методов взятия мазка из шейки матки после лечения. Еще три РКИ не имели абстракта, а одна статья была на болгарском языке.Из 2 Reviews один мог быть использован (Hytiroglou P, Domingo J. Development of melanosis of uterine cervix after cryotherapy for epithelial dysplasia. A case report and brief review of the literature on pigmented lesions of the cervix. Am J Clin Pathol. 1990 Jun;93(6):802-5. Review. PMID: 2189292 [PubMed — indexed for MEDLINE]), но не имелось доступа к тексту. К сожалению, поиск в архиве American Journal of Clinical Pathology (через HINARI) также не дал результатов.

Из 6 статей, обнаруженных в журнале Obstetrics & Gynecology – 2 не подходили по тематике, а 1 совпадал с источником, обнаруженным в PubMed. Из 2 статей журнала Gynecologic Oncology 1 также не подходил по тематике.

Подходящий обзор исследований из Clinical Evidence был посвяшен криотерапии наружных половых органов, а попытки изменить направление поиска (напр: “cryotherapy AND cervix”) не давали никаких результатов.

В русскоязычных ресурсах встречались статьи, рассказывающие о положительных результатах применения криотерапии при лечении гинекологических заболеваний, но среди них не оказалось сообщений о статистически достоверных клинических исследованиях.

Из найденных публикаций 16 были включены в этот обзор, из них –

Мета-анализ – 1 [3]

Рандомизированные клинические контролируемые исследования – 12 [1, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16]

Клинические исследования – 3 [2, 5, 12]

 

 

Результаты обзора

Что показывают научно-обоснованные данные? Сравните эффективность рассмотренных вариантов .

 

Мета-анализ [3] посвящен обзору рандомизированных контролируемых клинических исследований, проводившихся среди пациенток получавших лечение по поводу «плоскоклеточных интраэпителиальных поражений» (SIL) шейки матки. При этом сравнивались результаты применения хирургического иссечения, криотерапии, электрохирургических процедур и лазера. Принималось во внимание процент излечения и рецидивов, а также возникновения осложнений при каждом методе лечения. После применения вышеуказанных методов, не обнаружены различия в излечении очага поражения при разных формах SIL. Кровотечения чаще наблюдались при хирургическом иссечении очага поражения, а при криотерапии они отсутствовали. Исследования были ограничены 12 месяцами и не было возможности судить о возникновении в дальнейшем рака шейки матки. Мета-анализ показывает, что не обнаружены существенные различия в ближайших результатах излечения и появления рецидивов после применения методов хирургического иссечения, криотерапии, электрохирургии или лазера.РКИ [13] при котором сравнивалась эффективность применения лазера и криотерапии при лечении цервикальной и генитальной инфекции HPV проводилось среди 119 пациенток в течении 14 месяцев. Пациентки были разделены на примерно равные по количеству группы с равномерным распределением различных форм заболевания. Оба метода дают положительный эффект и не были выявлены статистически значимые различия. Но в группах с комбинированным поражением, а также по показателям отдаленных результатов после первичного лечения криотерапия дает значительно лучшие результаты. Хотя, как отмечают сами авторы, для более достоверных доказательств нужно провести исследование с большим количеством пациенток и на более длительный срок.

Еще одно РКИ [6] было проведено среди 390 пациенток со сквамозным интраэпителиальным поражением (SİL). 139 пациенткам была применена криотерапия, 121 – лазерное лечение, 130 – хирургическое иссечение очага поражения. Указывается на высокую эффективность всех трех методов вмешательства. Не удалось выявить статистически значимую разницу в результатах. Результаты наблюдений (6-37 месяцев) показали, что продолжительность болезни и риск повторного появления зависят от величины очага поражения, возраста женщины (старше 30-и), типа вируса 16 или 18, но не от применяемого метода лечения.

Рандомизированное исследование [14] проводилось среди 204 пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), лечившихся с помощью лазера или криотерапии. Оба метода очень хорошо воспринимались пациентами. Боль при лечении лазером наблюдалась чаще, кровотечения во время операции не превышали 25 сс, не считая одного случая лечения лазером. Постоперативные вагинальные выделения чаще наблюдались после криотерапии. Уровень излечения после одного лечения лазером или крио составляли соответственно 90% и 91%, после одного или двух лечений – 96% и 93%. Наблюдения были ограничены 3 месяцами, но исследователи отмечают, что для получения более достоверных отдаленных результатов необходимо наблюдать группы в течении 2-5 лет.

Другое РКИ [16] при сравнении эффективности и побочных явлений применения лазера и криотерапии, не выявило различий в успешности этих методов. Успех лечения больше зависел от размера очага поражения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). По сравнению с криотерапией при лечении лазером вагинальные выделения (количество и продолжительность) наблюдались меньше, но кровотечения и боль случались чаще. Исследование не выявило существенных преимуществ применения лазера, но при этом отмечается дороговизна аппаратуры для лечения лазером и невозможность его применения в небольших лечебных центрах.

Клиническое исследование [12] выявило успешное применение криотерапии для лечения гистологически подтвержденных форм субклинической HPV инфекции и предотвращения развития клинической формы болезни. Не выявлены никаких серьезных побочных эффектов и этот метод может применяться при амбулаторных условиях после гистологического подтверждения.

В статье в журнале Obstetrics & Gynecology [5] описан случай анафилактоидной реакции с уртикарными высыпаниями при криотерапии шейки матки. Дальнейшее обследование выявило у пациентки аллергию на холод.

В другой статье из журнала Obstetrics & Gynecology [1] приводится исследование 109 женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (SIN I-III) после применения хирургического (криохирургии) метода лечения. При регистрации в начале лечения 81% пациенток имели положительный результат обследования на вирус папилломы человека (HPV), через год после лечения этот показатель снизился до 9%. У большинства женщин по истечении 3-х месяцев не удавалось обнаружить вирус.

РКИ [10] указывает на значительное снижение боли при криохирургии шейки матки после введения под слизистую оболочку 1% лидокаина вместе с эпинефрином.

Другое РКИ [4] не выявило существенных различий в исходе лечения при применении во время криотерапии двух типов наконечников – плоской и конусообразной.

В статье из журнала Gynecologic Oncology [9] описывается исследование, проведенное среди 672 пациенток с цервикальной карциномой в период с 1980 по 1990 годы. Из этих женщин только 24 (3,6%) имели в анамнезе предшествующее лечение по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Начальные данные биопсии вместе с кольпоскопией показывали метаплазию (2), CIN 2 (5) и CIN 3 (17). Исследование показало, что в большинстве случаев лечение имело явное отклонение от принятых протоколов, имелись случаи отказа от продолжения лечения или неадекватное продолжение лечения.

В обнаруженном в Evidence-Based Medicine Guidelines руководстве на тему генитальной инфекции вируса папилломы человека, криотерапия указывается как один из методов лечения этого заболевания.

 

 

Рассмотрение результатов

Какие еще факторы (например, финансовые факторы) необходимо принять во внимание в вашем медицинском учреждении? Каковы недостатки вашего обзора? Точно ли отражены в вашем обзоре имеющиеся научно-обоснованные данные?

 

Недостатком обзора является то, что не удалось найти практическое руководство по применению криотерапии при лечении заболеваний шейки матки. Следует указать на сравнительно малое количество публикаций, посвященных исследованиям этой темы на основе доказательной медицины.Но результаты обзора имеющейся литературы показали высокую эффективность метода криотерапии при лечении дисплазий и сквамозных интраэпителиальных поражений шейки матки и ее применения при субклинических формах обнаружения HPV. Ни в одном исследовании не указывалось на худшие ближайшие и отдаленные результаты криотерапии по сравнению с другими лечебными вмешательствами. Учитывая также ряд положительных моментов при использовании криотерапии (простота выполнения, возможность четкого ограничения очага воздействия от окружающих тканей, безболезненность вмешательства, а также то, что после криогенного воздействия не развивается стеноз (сужение) цервикального канала, нет рубцовых изменений и структурных нарушений органа, не нарушается эластичность тканей шейки матки) целесообразно более широкое применение этого метода, особенно у женщин, которые обращаются в Центр Женского Здоровья с рецидивами предопухолевых заболеваний шейки матки, возникшими после использования метода химической коагуляции, диатермокоагуляции или местного иссечения патологического очага.

 

 

 

Заключение

 

Значение для практики

Необходимо ли изменение рассмотренной методики или вмешательства в вашем медицинском учреждении? Подтверждают ли научно-обоснованные данные вашу текущую практику?

Метод криотерапии при лечении заболеваний шейки матки является новым для врачей Республиканской Больницы. Поэтому вначале наблюдалась некоторая осторожность при его использовании. Но результаты этого обзора, основанного на доказательных исследованиях, позволят с большей уверенностью применять этот метод при лечении предопухолевых заболеваний шейки матки. Обзор указывает также на важность применения лечения в связке с кольпоскопией и гистологическим исследованием (Pap Smear), что важно для установления критериев излечения и предотвращения возможных рецидивов.

 

 

 

 

Значение для научных исследований

Какие исследования необходимо выполнить в дальнейшем? Можете ли вы провести исследования в своем медицинском учреждении?

 

Обзор показал наличие сравнительно малого количества доказательных исследований в этой области. Учитывая большое количество пациенток Центра Женского Здоровья возможно в будущем проведение собственных научных исследований по этой теме.

 

 

Библиография

Приведите список публикаций, включенных в ваш обзор.

 

  1. Rate of human papillomavirus clearance after treatment of cervical intraepithelial   neoplasia,

Obstetrics & Gynecology, Volume 100, Issue 5, November 2002, Pages 965-971
Kristina Elfgren, Marcel Jacobs, Jan M. M. Walboomers, Chris J. L. M. Meijer and Joakim Dillner

  1. Management choice and adherence to follow-up after colposcopy in women with cervical intraepithelial neoplasia 1,

Obstetrics & Gynecology, Volume 98, Issue 4, October 2001, Pages 674-679
Lynn E. Hartz and Andrea M. Fenaughty

  1. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions.
    Int J Gynaecol Obstet. 2000 Jan;68(1):25-33

Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, Chan BK.

  1. A comparison of flat and shallow conical tips for cervical cryotherapy.
    J Am Board Fam Pract. 1999 Sep-Oct;12(5):360-6.

Stienstra KA, Brewer BE, Franklin LA.

  1. Anaphylactoid reaction after cryotherapy of the cervix,

Obstetrics & Gynecology, Volume 93, Issue 5, Supplement 1, May 1999, Page 841
AlonBen-Arie, Sofy Kogan, Aharon Fink and Zion Hagay

  1. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix, Obstetrics & Gynecology, Volume 92, Issue 5, November 1998, Pages 737-744
    Michelle Follen Mitchell, Guillermo Tortolero-Luna, Elise Cook, Lori Whittaker, Helen Rhodes-Morris and Elvio Silva
  2. Cold-knife conization versus loop excision: histopathologic and clinical results of a randomized trial.
    Gynecol Oncol. 1994 Dec;55(3 Pt 1):368-70.

Girardi F, Heydarfadai M, Koroschetz F, Pickel H, Winter R.

  1. A randomized prospective study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP.
    Gynecol Oncol. 1994 Aug;54(2):175-9.

Mathevet P, Dargent D, Roy M, Beau G.

  1. Carcinoma of the Cervix Following Conservative Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia,

Gynecologic Oncology, Volume 53, Issue 1, April 1994, Pages 50-54
A. G. Shumsky, G. C. E. Stuart and J. Nation

  1. Local anesthesia for cryosurgery on the cervix.
    J Reprod Med. 1993 Mar;38(3):170-2.

Sammarco MJ, Hartenbach EM, Hunter VJ.

  1. Laser and cryo surgery for cervical intraepithelial neoplasia. A randomized trial with longterm follow-up.
    Acta Obstet Gynecol Scand. 1991;70(3):231-5.

Berget A, Andreasson B, Bock JE.

  1. Cryotherapy in the management of histologically diagnosed subclinical human papilloma virus (HPV) infection of the cervix.
    Br J Clin Pract. 1990 Dec;44(12):574-7

Mohanty KC, Lowe JW.

  1. Cryotherapy and CO2-laser vaporization in the treatment of cervical and vaginal human papillomavirus (HPV) infections.
    Acta Obstet Gynecol Scand. 1989;68(7):619-25.

Yliskoski M, Saarikoski S, Syrjanen K, Syrjanen S, Castren O.

  1. Outpatient treatment of cervical intra-epithelial neoplasia. The CO2 laser versus cryotherapy, a randomized trial.
    Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66(6):531-6.

Berget A, Andreasson B, Bock JE, Bostofte E, Hebjorn S, Isager-Sally L, Philipsen T, Schantz A, Weber T.

  1. Conization by carbon dioxide laser or cold knife in the treatment of cervical intra-epithelial neoplasia.
    Acta Obstet Gynecol Scand. 1986;65(3):199-202.

Bostofte E, Berget A, Falck Larsen J, Hjortkjaer Pedersen P, Rank F.

  1. Laser or cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia: a randomized study to compare efficacy and side effects.
    Gynecol Oncol. 1985 Sep;22(1):23-31.

Kwikkel HJ, Helmerhorst TJ, Bezemer PD, Quaak MJ, Stolk JG.

 

Список исполнителей

Укажите фамилии и должности сотрудников, принимавших участие в составлении этого обзора – коллег, партнеров, членов рабочей группы, информационных координаторов и т.д.

 

  1. Гюльшан Сафаралиева – врач-гинеколог, директор Центра Женского Здоровья
  2. Шахла Абдуллаева – врач-гинеколог, сотрудница Центра Женского Здоровья
  3. Азад Ахмедов – врач-рефлексотерапевт, инфокоординатор ЦУР